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【关键词】 小肠扭转误诊为急性胰腺炎
肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短期内发生肠绞窄、坏死，由于诊断延误，造成严重后果。现将笔者收治3例的临床资料报告如下。
1 病例介绍
例1，患者，女，34岁。因上腹部持续性疼痛伴休克8 h由外院转入。患者系突发性上腹痛，呈持续性疼痛伴阵发性加剧，频繁呕吐，腹胀，有发热。查体：T 37.8 ℃，P 108次/min，R 40次/min，BP 9.33/6.67 kPa（1kPa=7.5 mmHg），精神萎靡，呼吸急促，轻度紫绀，腹膨隆，无肠型，有腹膜刺激征，上腹部尤著，肠鸣音消失。实验室检查：WBC 3.2×109/L，N 0.89，L 0.11，B-AMY 186 u/L。拟诊急性胰腺炎，进行抗炎等治疗，15 h后腹穿抽出较多的血性液体，而行剖腹探查。术中见小肠扭转坏死，切除坏死肠管，仅剩余12 cm末端回肠。住院3周出院。
例2，患者，男，57岁。全腹疼痛12 h，放射到左腰部，呕吐，无腹泻。查体：T 36 ℃，P 112次/min，BP 18.7/16 kPa，无腹胀，无肠型，全腹有压痛及反跳痛，肠鸣音正常。实验室检查：WBC 1.7×109/L，N 0.79，L 0.21，B-AMY 126 u/L。腹透提示腹膜炎，腹穿有血性液体，按急性胰腺炎抗炎等治疗。5 h后腹痛加重而急诊手术，术中见小肠扭转，腹腔有2000 ml血性渗液，切除小肠250 cm，术后痊愈出院。
例3，患者，男，32岁。因上腹部突发性疼痛7 h入院，病后呕吐咖啡色液体，无发热。查体：T 36 ℃，P 84次/min，BP 14.7/9.33 kPa，急性面容，腹不胀，无肠型，上腹部及脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。实验室检查：WBC 1.2×109/L，N 0.80，L 0.20，B-AMY 86 u/L。腹穿液镜检：RBC（+++），WBC少数。拟急性胰腺炎，予非手术治疗。13 h后腹痛加重，出现腹膜刺激征，疑有绞窄性肠梗阻行剖腹探查术，术中见小肠粘连扭转坏死，切除小肠100 cm。术后有腹胀，进食呕吐，左下腹有压痛，术后18天再次手术为肠瘘，终因全身衰竭死亡。
2 讨论
2.1 误诊原因 （1）肠扭转与急性胰腺炎来势急剧，患者多为青壮年，有剧烈腹痛及腰背部疼痛，频繁呕吐，腹部有持续固定的压痛或腹膜刺激征，早期出现休克等，症状与疼痛的性质相似。（2）据文献报道有不少经手术证实有肠绞窄和肠坏死的病例，没有典型的绞窄性肠梗阻的临床表现。本组病例临床表现与病理变化不一致，如无腹胀及肠型、肠鸣音不亢进等，易被医生忽略，造成误诊。（3）未充分利用现有的辅助检查，如术前腹部X线拍片、B超及CT等检查。
2.2 辅助检查在鉴别诊断中的作用 辅助检查对明确诊断，减少误诊有重要意义：（1）X线检查，在临床上难以确定有无绞窄性肠梗阻时，可借助X线检查，小肠扭转时出现空回肠倒置，可借助于充气扩张之肠曲内黏膜鉴别空回肠。如腹部平片，可见胃扩张积气、横结肠扩张等，可提示胰腺有炎症存在。（2）B超检查，有报道称B超诊断肠梗阻的符合率可达95.8%，X线诊断符合率为92.3%，B超对腹水及梗阻原因的观察比X线能得到更多的诊断信息，二者各有优劣，二者结合对肠梗阻的诊断更有帮助。如B超检查可提示胰腺肿大、网膜囊积液等，更有助于胰腺炎的诊断。（3）诊断性腹腔穿刺：除常规检查外，术前诊断性腹穿和腹腔灌洗对急腹症的诊断有重要意义，其阳性率可达90%以上，可鉴别不同原因的腹膜炎，对这类可疑患者应做诊断性腹穿，若穿刺液为混浊的血性液体，有臭味，涂片有菌，常见于绞窄性肠梗阻。如测定淀粉酶明显升高，可诊断为急性坏死性胰腺炎。
2.3 重视早期手术探查，不失治疗时机 凡是已经确定腹内有严重病变，或不能排除有严重病变的病例，都有剖腹探查指征，笔者认为，在肠扭转与急性胰腺炎的早期，临床上难以区别，或通过影像学的检查也难以确定，应及时行剖腹探查，可减少肠坏死，剖腹探查既是明确诊断的最后手段，又是进行治疗的起始步骤。
作者单位：432500 湖北云梦，云梦县城关医院外科