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【关键词】 重度心力衰竭合并肺栓塞
呼吸困难、咳泡沫样痰、咯血、浮肿，常为充血性心力衰竭患者的临床表现，但亦见于肺栓塞患者，两疾病可合并出现，临床应注意鉴别。现将我院心力衰竭合并肺栓塞2例报告如下。
1 病例介绍
病例1，患者，男，63岁，因腹泻、腹胀、乏力、呼吸困难3天入院。既往酒精性心肌病病史2年，多次因心功能不全住院治疗。入院查体：BP 100/60 mm Hg，平卧位，口唇轻度发绀；颈静脉充盈；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；叩心界向左下扩大，心率92次/min，律齐，心音低钝，A2>P2，胸骨左缘三、四肋间可闻及Ⅱ/6级全收缩期吹风样杂音，向心尖部传导。腹软，肝脾肋下未及。肝、颈静脉回流征阳性，双下肢无可凹性浮肿。ECG：窦性心律，完全右束支传导阻滞。超声心动图示：左房5.3 cm、左室6.8 cm、右室2.2 cm、流出道3.7 cm，EF 26%。入院诊断：（1）急性肠炎；（2）酒精性心肌病、慢性左心功能不全。治疗：予以继续戒酒，抗感染，静点硝普钠40 μg/min；每日用西地兰、速尿，后口服开搏通逐渐加量致25 mg q 8 h，地高辛0.125 mg qd，速尿40 mg bid，安体舒通40 mg qd，患者尿量增多，但呼吸困难不能缓解，活动时明显加重，入院后1周开始出现血痰，行肺部螺旋CT检查示右下肺动脉栓塞，右下局部肺组织实变，D-二聚体1.123 mg/L（正常0.1～0.35 mg/L），血气分析pH 7.521，PCO2 26.1 mm Hg，PO2 95 mm Hg，BE 0.5 mmol/L，HCO-3 20.8 mmol/L，SaO2 98%。给予低分子肝素、华法林抗凝，调整INR 2.3左右，继续原强心、利尿治疗，患者呼吸困难缓解，咯血消失，出院，门诊继续服用华法林，随诊。
病例2，患者，男，32岁。因呼吸困难伴恶心、呕吐3天入院。既往：扩张型心肌病病史3年，规律服用卡托普利25 mg tid，地高辛0.125 mg/d、速尿40 mg bid，安体舒通20 mg bid，倍他乐克12.5 mg bid。入院查体：血压90/60 mm Hg，口唇中度发绀，颈静脉无怒张，双肺可闻及少许小水泡音。心界向两侧扩大，心率120次/min，律齐，心音有力，心尖部可闻及Ⅱ/6级全收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹软，肝大，右肋下3 cm，剑下4 cm，压痛阳性，肝静回流征阳性。双下肢轻度可凹性浮肿。超声心动图示：左房39 mm、左室70 mm，右室24 mm，EF 25%。诊断：扩张型心肌病、充血性心力衰竭Ⅱ度、肺部感染。给予抗炎、静脉应用西地兰、速尿，患者呼吸困难减轻，但不能完全缓解，调整利尿剂等药物剂量。入院1个月患者时有痰中带血丝，考虑加用倍他乐克后心衰加重，加大利尿剂用量，病情无改善，间断咯粉红色及鲜红色血痰，量约50 ml/d。查体：血压90/60 mm Hg，口唇中度发绀，颈静脉无怒张，左肺呼吸音清，右下肺呼吸音低，可闻及少许干啰音及胸膜摩擦音。心率100次/min，律齐，心音有力，心尖部可闻及Ⅱ/6级全收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹软，肝大，右肋下2 cm，剑下2 cm，肝静回流征阴性。双下肢无浮肿。血D—二聚体0.5 mg/L（正常0.1～0.35 mg/L），血气分析pH 7.47，PCO2 31.1 mm Hg，PO2 79 mm Hg，BE 0.5 mmol/L，HCO-3 22.3 mmol/L，SaO2 97%。X线胸片示右下肺斑片影。肺CT示右下肺片状阴影，未见明确肺动脉栓子，建议行肺通气灌注扫描，患者因经济困难拒绝。临床考虑肺栓塞，因患者咯血量较多，在原治疗基础上予低分子肝素减量为2500 u、q 12 h皮下注射试验性治疗3天，患者痰血无增多，每日咯血量减少，低分子肝素加量至5000 u、q 12 h，应用1周，合用华法林2.5 mg/d，调整INR 1.86左右，病情好转，呼吸困难明显减轻，无咯血、胸痛，肝脏回缩至肋下，自行出院。
2 讨论
肺栓塞与心力衰竭为临床多发病及常见病，但因肺栓塞临床表现差异大，缺乏特异性，国内外均存在极高的误诊率［1］。尤其两者合并存在时应注意鉴别，以便及时调整治疗方案。首先心力衰竭患者、尤其是重度心衰患者活动明显受限，端坐、卧床时间延长，在心肌收缩力降低、血流缓慢基础上，易形成深静脉血栓。另外，显著扩大的心脏引起血液流变学改变，也容易形成左室或右室附壁血栓。其次重度心衰患者往往纳差、摄入减少，而治疗需大量利尿，易出现血液浓缩、黏稠度增高，形成血栓。以上即为心衰并发肺栓塞的基础。本文2例符合此基础，都存在心脏扩大、EF值降低、活动受限，尤其入院后持续静脉泵入硝普钠、卧床时间延长，大量利尿，在第一例患者发病前还存在腹泻、失水，本组例2有纳差、呕吐，故发生深静脉血栓、肺栓塞危险因素存在。2例患者均出现咯血，应注意心衰及肺栓塞都可以有此表现，但心衰患者经扩血管、强心、利尿、纠正心衰治疗后咯血症状会改善，若无心衰加重诱因、规范治疗疗效不显著者，应考虑肺栓塞可能并试验性抗凝治疗；例2患者肺部CT虽未明确诊断肺栓塞，但经抗凝治疗2周，病情明显改善，即验证诊断，此时须注意出血风险评估，例2患者临床低分子肝素减量抗凝，病情改善后正规抗凝，即为防止出血加大。综上所述，在心衰患者规范治疗疗效不显著时，一定要多向思维，警惕合并肺栓塞可能，尽早明确诊断以求改善预后。
【参考文献】
1 何权瀛.努力提高肺栓塞的早期诊断率.中国医药导刊，2001，3：9-10.
作者单位：102300 北京，北京京煤集团总医院心内科