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随着人民生活水平的提高,糖尿病的发病率逐年增高,且更趋年轻化,妇科手术患者合并糖尿病也日见增多。笔者将解放军第406医院妇科患者合并糖尿病的围术期处理作回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年1月～2004年12月解放军第406院妇科手术患者286例,合并糖尿病52例;年龄38～76岁,其中45～55岁36例（69%）;52例糖尿病患者的妇科疾病分类:子宫肌瘤36例、子宫内膜癌2例、卵巢肿瘤、盆腔内膜异位症和子宫内膜息肉各3例，绝经后子宫内膜增生行预防性子宫切除术及子宫脱垂各2例，输卵管卵巢脓肿行附件切除1例。
1.2 糖尿病的诊断 有糖尿病病史16例,病程1～6年,余36例均在入院后明确诊断。诊断标准采用1999年10月我国糖尿病学会新的诊断标准:（1）症状+2次空腹血糖>7.0 mmol/L,20例;（2）空腹血糖>6.0 mmol/L、<7.0 mmol/L者,为血糖过高,作口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖>11.1 mmol/L,13例,诊断糖尿病；（3）OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L、>7.8 mmol/L,诊断糖耐量减低3例。
1.4 治疗方法 （1）术前血糖监测及降糖措施:除隔日测定清晨空腹血糖外,每天由专人做早餐前空腹和三餐后2 h外周血糖的快速测定,并指导糖尿病饮食和三餐后适当运动。当空腹血糖<8 mmol/L,餐后2 h血糖<10 mmol/L,三餐后血糖未出现大的波动时再安排手术。降糖措施:糖耐量减低或2次空腹血糖<7.0 mmol/L者,通过饮食控制和（或）口服降糖药控制血糖,共18例,其余全部用速效胰岛素治疗。从小剂量开始,一般12 u,8 u,10 u早中晚三餐前0.5 h皮下注射,同时,根据空腹和餐后2 h血糖情况调整用量,每次增加2～4 u,对病史长,血糖较难控制者与内分泌科医生共同治疗。术前治疗时间3～7天。2例患者因单用速效胰岛素效果不佳而在晚餐前加用长效胰岛素4 u控制血糖;（2）妇科手术:次广泛子宫切除加双附件切除9例（其中盆腔淋巴清扫4例）,子宫全切术26例,子宫全切术加一侧或双侧附件切除12例,子宫肌瘤剜除术2例,单纯附件切除2例;（3）麻醉选择:全麻10例,腰麻+持续硬膜外联合麻醉34例,持续硬膜外麻醉8例;手术时间1～3.5 h。
1.5 术中和术后血糖监测和降糖治疗 手术当日晨胰岛素用量减半并禁食。术后补液按1∶4速效胰岛素中和葡萄糖,对手术时间长和老年患者在术中和术后测定血糖、血气分析和电解质,防止酮症酸中毒。2例术中血糖>15 mmol/L加用胰岛素静滴治疗;有6例术前首次血糖>13 mmol/L,术后8 h即采用胰岛素治疗,即6 u胰岛素每8 h皮下注射,2例晚间加用长效胰岛素4 u;其他患者恢复肛门排气后继续术前胰岛素用量或口服降糖药治疗,同时监测空腹和三餐后血糖,根据三餐后血糖调整胰岛素用量;23例患者术后胰岛素用量增加4～8 u;5例术前服用降糖药的患者,术后改用胰岛素治疗;当胰岛素的用量<20 u/d,空腹血糖<8 mmol/L,三餐后血糖平稳,改用口服降糖药。
1.6 抗生素的应用 采用第三代头孢菌素配伍甲硝唑,用药天数与普通妇科患者相同。
2 结果
2.1 术后近期并发症比较 与同期38例非糖尿病患者手术后情况相比,术后近期并发症,差异无统计学意义,P＞0.05,见表1。表1 糖尿病患者与非糖尿病患者术后病率的比较
2.2 其他并发症 1例患者术后晚餐前用速效胰岛素10 u+长效胰岛素4 u,在术后第4天后半夜感恶心,出冷汗,快速测血糖2.5 mmol/L,诊断药源性低血糖,进少许食物后好转。无一例酮症酸中毒发生。
3 讨论
有学者建议围术期血糖控制在<13.3 mmol/L较为安全,因高血糖时白细胞杀伤细菌的能力明显降低,并可损害细胞免疫功能,是术后并发症和致死的一个重要原因［1］。未经控制的糖尿病患者手术后能引起严重的糖、蛋白质、脂肪代谢和电解质紊乱,甚至诱发酮症酸中毒和致命性感染。
糖尿病和子宫内膜癌的发生有一定的关系,与子宫肌瘤的发生是否有关,有待进一步研究。本组52例中子宫肌瘤占55.7%,69%的患者正处于围绝经期。女性在围绝经期极易合并各种代谢紊乱性疾病,最常见的是糖尿病、甲状腺疾病、脂代谢紊乱和各种心血管病变,并引起一系列代谢紊乱。因此,在术前对合并内科疾病的处理尤显重要,特别是合并糖尿病者,术前处理直接影响手术的顺利进行和术后切口的愈合。妇科糖尿病患者围术期的风险较大,其中重要的高危因素包括空腹血糖>13.3 mmol/L,年龄>65岁,糖尿病病史>5年,以及合并高血压和冠心病,手术时间>90 min等［2］。因此应加强术前、术后血糖监测。本组对糖尿病病史长和老年患者,术前均用速效胰岛素治疗,术后加强监护,均安全渡过围术期。此外麻醉选择以区域麻醉为宜,因全身麻醉较区域麻醉对糖尿病患者全身的干扰更大［3］。术后血糖监测及降糖治疗十分重要。本组1例患者在术后第4天发生药源性低血糖,经积极处理后转危为安。
由于糖尿病患者对胰岛素的敏感性不一,个体差异较大,治疗方案应个体化。目前对术前空腹血糖控制水平意见不一,有人建议血糖控制在8.3～8.9 mmol/L较为适宜［4］。本组对每1例合并糖尿病的妇科患者进行个体化管理,探索出满意有效的治疗方案。当术前空腹血糖稳定在<8.0 mmol/L时,作为允许手术的血糖指标,与同期38例非糖尿病的妇科手术患者比较,不增加术后病率和切口的感染率（表1）,因此认为此方案是合理可行的。所以只要重视妇科合并糖尿病的术前、术中和术后降糖治疗,可以安全渡过围术期。
【参考文献】
1 石美鑫.实用外科学.北京:人民卫生出版社,2002，224.
2 马建华,王颖,齐绍康.糖尿病病人围手术期危险因素的评估.天津医药,1998,2（2）:77.
3 银铎,杜丽敏,董培萍.妇科疾病合并糖尿病62例围手术期的处理.中国实用妇科与产科杂志,1999,15（11）:737-739.
4 岳桂英,余云.糖尿病病人围手术期的处理.中国实用外科杂志,1999,19（3）:133.
作者单位：116041 辽宁大连,解放军第406医院