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【关键词】 甘露醇
甘露醇是目前治疗急性脑血管病脑水肿、降低颅内压的有效药物之一，临床应用十分广泛。合理应用甘露醇，并注意监测相关指标，有助于提高急性脑血管病患者的治疗效果，减少或避免甘露醇的不良反应。
1 药理作用
甘露醇为单糖，临床上用其高渗溶液以达到脱水、利尿的效果。在急性脑血管病治疗中经常使用，甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能使细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的羟自由基，减轻继发性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。临床常用的为20%甘露醇。每8 g甘露醇可将100 ml细胞内液转移到体外，本品经肾小球滤过，几乎不被肾小管再吸收，在肾小管保持足够的水分以维持其渗透压，导致水和电解质经肾小管排出体外产生脱水及利尿作用。用药后20 min开始起效，2～3 h脱水作用最强，可持续6～8 h，有轻微反跳现象［1］。
2 用法
甘露醇使用时间，一般以7～10天为宜，特殊情况可适当延长使用时间。使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。病灶直径在3 cm以上者，每日应给予一定量甘露醇。病灶大、脑水肿严重或伴高颅压者，予125～250 ml/q 4～6 h；近年来有报道在没有出现脑疝的情况下，采用小剂量甘露醇给药法，每次成人剂量为125 ml，据称疗效与大剂量时相仿［1］，对出现脑疝者，剂量可更大些。尤其对于脑出血并发脑疝者，可为后续的手术治疗争取时间。
3 临床应用
（1）甘露醇应用后有短暂性高血容量，可能使血压升高，故对同时伴血压过高者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量降低，再用甘露醇，以避免产生不良反应。 （2）心衰患者用甘露醇时应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭（心衰）。可以用小剂量甘露醇配合速尿或预防性应用强心药。（3）低蛋白血症时，宜先用20%白蛋白提高血浆蛋白浓度后，再使用甘露醇。并且两者可以配合使用，效果可能更好。 （4）甘露醇具有降低血黏度，改善微循环，提高红细胞变形性，从而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。对既往有脑梗死的患者不会引起血液浓缩，加重脑缺血。（5）血容量不足时，应首先补充血容量后再使用甘露醇。以免用甘露醇后血容量减少而导致脑灌注不足，加重脑缺血。 （6）甘露醇很少进入脑细胞内，因此用药后，一般无反跳现象，但对于血管通透性增高的患者，特别是脑出血患者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。为防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，可用速尿，以维持其降颅压作用。减甘露醇时可以先减量再减次数。（7）为达到最好疗效，甘露醇用药速度十分重要，宜在15～20 min内滴入。渗透压维持在295～305 mOsm/L，Na+为145～150 mEq/L［2］，当患者血浆渗透压>330 mOsm/L时，应暂时停止使用，此时无论给予任何剂量甘露醇，也起不到脱水作用。反而会加重病情。（8）老年患者多有全身血管病等基础病。老年人体液总量和细胞内液渗透压随年龄增加而降低，细胞外液易随年龄增长而增多，常呈无症状的低渗状态（低钠血症）。故老年人的水、电解质平衡功能实际上是处于代偿的边缘状态。老年人心脏的老年性改变，使老年人心脏贮备能力下降。全身性动脉硬化本身亦可引起细胞外液有效渗透压的下降和不同程度的低钠状态。老年患者多有脑萎缩，对脑水肿的占位效应有一定的代偿能力。因此，在老年急性脑血管病的治疗中应全面了解老年患者的病理、生理特点，认真全面地计算液体出入量（包括不显性失水量）。在急性脑水肿治疗早期开始可多脱少补，临床以20%甘露醇125 ml静脉滴注，4～8 h 1次，30 min内滴注完毕。脑水肿改善后应脱补平衡。（9）在甘露醇的应用过程中，必然有大量电解质的丢失，因此必须严密监测血生化，维持水、电解质平衡。补液时含钠的液量应不少于总液量的1/3，并补充丢失的钾盐，每天应不少于3 g。
4 注意事项
4.1 注意肾功能损害 甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇96 h内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）［3］。表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量不要过大，使用时间不要过长。用药期间密切监测肾功能。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析。
4.2 注意过敏反应 个别患者给药后可出现喷嚏、流涕、舌肿、呼吸困难及意识丧失等症状［4］。
4.3 预防内环境紊乱 应定期观察水、电解质并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致的脑功能恶化，误认为是脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重的医源性后果。
4.4 进行性肾衰竭、肺水肿、低血压、酸中毒、颅内活动性出血者（一般指出血6 h以内）慎用（开颅手术除外），老年及心衰者联合速尿。
4.5 注意其他不良反应 给药速度过快时，可引起一过性头痛、视物模糊、眩晕、畏寒［4］。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针，一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状。甘露醇必须在无结晶情况下应用，如有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以免影响治疗。甘露醇可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐等增加，分析检验结果时需充分认识。
5 讨论
由于甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，脱水降颅压作用可靠，目前国内绝大多数医生仍将甘露醇用作急性脑血管疾病发病早期的主要脱水药物。急性脑血管疾病发病后不论轻重，都存在不同程度的脑水肿，原则上应使用抗脑水肿药。这是多数临床医生选其用于治疗急性脑血管疾病的主要原因。尤其是对已有颅内压升高，甚至出现脑疝者，甘露醇应列为首选。但是，由于甘露醇在临床的广泛使用，也出现了许多问题，这就要求临床医生在治疗急性脑血管疾病时要权衡利弊。合理使用甘露醇。
作者单位：053000 河北衡水，衡水市第五人民医院神经内科