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【摘要】 目的 观察儿童恙虫病并发心脏损害的临床特点。方法 对43 例合并心脏损害的患儿的临床症状与体征进行观察，并进行心电图、心肌酶谱和超声心动图检查。结果 该组患儿临床表现有心音低钝、心律不齐、心动过缓及心动过速等，同时出现心电图异常改变和心肌酶谱活性持续升高，当病情好转时两者趋向正常。结论 儿童恙虫病可伴有不同程度的心脏损害，治疗中应注意保护心脏功能。心电图和心肌酶谱的改变可作为预测心脏受损的重要指标。
【关键词】 丛林斑疹伤寒；心脏损害
Clinical study of children with scrub typhus complicated by heart damage
CHEN Xiong.Department of Pediatrics，Beihai Maternal and Child Health Care Hospital，Beihai 536000，China
［Abstract］ Objective To survey the clinical character of children with the scrub typhus complicated by heart damage.Methods To observe the clinical symptoms and objective signs of 43 children with complicated heart damage，and examine cardiac muscle zymogram，electrocardiogram and echocardiography.Results The clinical manifestations of the cases included low-pitched heart sound arrhythmia，bradycardia and tachycardia,etc，meanwhile there were electrocardiographic abnormality and increased activity of persistence in cardiac muscle zymogram，both all trended to normal when the pathogenetic condition took a favorable turn.Conclusion The scrub typhus in children may accompany different extent heart damage and more attention should be paytd to protect the cardiac function during the treatment.The alteration of electrocardiogram and cardiac muscle zymogram can be the important indexes which may predict the heart damage.
［Key words］ scrub typhus；heart damage
恙虫病是恙虫病立克次体所致的常见自然疫源性传染病，国内主要流行于东南沿海和西南地区各省市。北海市属于东南沿海，恙虫病在本地区一直有散发流行，常表现高热、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大及恙虫咬伤处的早期溃疡或焦痂，并引起各种并发症［1］，常易并发心脏损害。为提高对该病的认识，现对北海市妇幼保健院收治的恙虫病合并心肌损害的患者分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例为北海市妇幼保健院儿科1996 年10月～2006年12月收治的儿童恙虫病患者178 例，其中并发心脏损害者43 例（24.15 %），男29 例，女14 例，年龄3～16岁，均有野外活动史。临床有高热、典型焦痂或溃疡，部分患儿发病前和发病同时有咳嗽、疲倦、纳差、面色苍白及头痛等病史。其中伴有畏寒92例，面色苍白、纳差48例，心慌、胸闷或心前区不适6例，淋巴结肿大32例，颜面潮红及结膜充血71例，肝肿大16 例，头痛32例，面部及下肢轻度水肿6例。外裴反应检查阳性（≥1∶160）符合文献［2］的诊断标准证实为小儿恙虫病。起病2 h～6 d入院，最短发病时间2 h。经治疗均好转出院。
1.2 方法 全部病例于确诊同时行心肌酶学及心电图检查，部分患儿进一步行超声心动图检查，并定期复查。所有病例均在第一周给予静脉用氯霉素抗感染及退热等对症处理。合并有心肌受累者给予营养心肌及对症治疗。
2 结果
2.1 心肌损害临床表现 合并心脏损害的标准为在患恙虫病同时出现心肌酶学异常和（或）心电图异常，并除外病毒性心肌炎、先天性心脏病、风湿热等疾病。43例患儿中24例有临床症状或体征，表现为心慌胸闷或心前区不适6例，心动过速12例（>120次/min），心音低钝5例，心动过缓6例（<60次/min），心律失常3例。
2.2 心肌酶学检查 全部患儿于病程急性期和恢复期，各采晨起空腹静脉血2 ml，用日立7170A全自动生化分析仪检测血清天冬氨酸氨基转移（AST），乳酸脱氢酶（LDH），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 和α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH），检查结果见表1。43例患儿中38例有一项或多项心肌酶学异常，其中磷酸肌酸激酶26例次，磷酸肌酸激酶同工酶16例次，乳酸脱氢酶38例次，天冬氨酸氨基转移酶29例次；4项均升高者5例，3项升高者8例，2项升高者10例，1项升高者15例。其中病情重者，酶学改变明显，病情与酶学改变呈正相关。表1 43例恙虫病患儿的心肌酶谱检查结果
2.3 心电图检查 43例患儿中41例有心电图异常，包括窦性心动过速10例次，低电压7例次，窦性心动过缓5例次，T波低平8例次，Ⅰ度房室传导阻滞3例次，房性期前收缩5例次，室性期前收缩2例次，多导联并有ST 段偏移及T 波改变16例次。
2.4 超声心动图检查 12例患儿行超声心动图检查，均无心内结构异常改变，1例有少量心包积液。
2.5 治疗结果 所有病例均给予静脉用氯霉素抗感染、退热等对症处理，有心脏受累者均给予卧床休息、营养心肌（大剂量Vit C、Vit E、FDP等）治疗，阵发性室上性心动过速和房室传导阻滞患者分别予相应治疗。治疗后临床症状或体征均在1周内缓解，治疗2周时复查心肌酶谱均正常，ECG复查仍有1例遗留有房性期前收缩，余均正常。1例心包积液患儿15天后复查心脏彩超已恢复正常。
3 讨论
恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，是一种自然疫源性疾病，啮齿类动物为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。临床特征有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等。在我国东南沿海如广西、广东、海南为高发区。恙螨多生活于温度较高、湿度较大的丛林边缘、草莽地带、河湖岸边及农田土壤中，故从事野外工作的人员发病较多。本组以小儿为主，发病前均有草地等野外活动史，发病在夏秋季节。由于恙虫病可以累及体内某一器官，也可同时累及多个器官［3］，故临床表现复杂多变，症状不典型。但由于特殊抗生素的治疗，恙虫病的严重并发症较少，部分患儿可发生心肌炎、肺炎、ARDS和败血症休克［4］。 发病的机制为恙虫病立克次体及毒性物质对全身组织器官的直接损伤和病原体产生的蛋白变应原造成的免疫损伤。基本病理变化是广泛的小血管炎、血管周围炎和血栓形成，导致全身各器官发生急性间质性炎症，器官充血水肿、细胞变性及灶状坏死，可表现为各个器官不同程度的损害，严重者可致器官功能衰竭［5］。
儿童恙虫病的心肌损害多表现心电图及心肌酶学的异常，表现为影响心肌的兴奋性，引起传导紊乱和节律异常，如窦性心动过速、T 波改变及传导阻滞等，是小儿恙虫病较少见的并发症，这方面国内少有报道。本文报道43例患儿具有以下特点：（1）88.37%的患儿有心肌酶学异常；（2）心电图改变多种多样，但ST-T改变及窦性心动过速占多数；（3）超声心动图检查无心内结构异常改变；（4）有55.81%患儿有心脏症状或体征；（5）病情与酶学改变呈正相关；（6）大部分患儿心电图和心肌酶学异常随主要症状的消失而恢复正常。
恙虫病心脏受累多发生在急性期病程中，其对心脏的损害表现为非化脓性间质性心肌炎，间质水肿，弥漫性或局限性炎症细胞浸润，重症者可有心肌细胞脂肪变性坏死，炎性改变常累及心肌、起搏传导系统和心外膜［6］，也不排除病原体直接侵犯心肌细胞造成心肌损害。最常见的表现为心肌酶学的改变，其次为心肌缺血表现，绝大多数患儿预后良好。而引起严重的心脏症状如心力衰竭、心肌梗死等临床上甚为少见，也未发现高危性心律失常。值得注意的是，相当一部分患儿临床上无任何症状，而在实验室检查时发现有心肌损害的依据，故笔者认为对恙虫病的患儿临床应进行常规的心肌酶学、ECK检查，以便早发现、早治疗，避免严重并发症的发生。本组观察发现恙虫病患儿合并心脏受累多数预后良好，这与及时诊断早期积极恰当的治疗是分不开的。
本研究及多数报道均发现，恙虫病合并心脏损害的临床表现多样，但所表现的症状、体征及心电图和心肌酶谱改变多数均不严重，无需特殊治疗均能迅速恢复，少数病例需短时间使用抗心律失常药物治疗。本组患儿急性期除心电图明显异常外，还有心肌酶活性升高，其中以CK-MB、LDH 和AST升高明显。病情重时，酶学改变明显，说明病情越重，心脏受损越明显。当病情好转时，ECG也恢复正常，心肌酶活性也逐渐下降，但恢复较慢，提示ECG和心肌酶学改变可作为心脏受损的敏感指标以及判断预后和疗效的重要指标。因此，临床上对恙虫病患儿应常规做ECG及心肌酶等有关检查，同时应采取相应的保护心脏的治疗措施。
【参考文献】
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作者单位：536000 广西北海，北海市妇幼保健院儿科