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【关键词】 免疫功能低下
近年来，随着肿瘤放化疗等治疗技术的进步、肿瘤患者生存期延长、器官移植的突破和发展、HIV感染和艾滋病的出现和流行，免疫功能低下患者（ICH）明显增加和不断的积累，已经成为临床一大难题，且成为肺部感染发生率居高不下、致死的主要原因。
1 免疫功能低下感染常见病原体
1.1 细菌 免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染，尤其是免疫功能重度低下时间延长，极易出现细菌感染。常见革兰阴性致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌，胃肠黏膜破损处常是革兰阴性杆菌入侵部位。常见革兰阳性细菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。
1.2 真菌 白色念珠菌迄今仍是最常见的致病菌，不过由于应用氟康唑进行有效的预防和治疗，致死性念珠菌性感染已不多见。
死于深部真菌病的患者绝大多数是曲菌感染所致。曲菌的主要侵犯器官为肺，病死率可达90%，致死原因主要是曲菌同时侵犯胸腔大血管，导致大出血。
1.3 病毒 人类巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。
2 诊断
2.1 病原学诊断 （1）非创伤性诊断措施：①直接痰检：涂片、染色、抗酸、直接湿片、荧光（免疫）；②痰培养；③血培养；④痰及尿中细菌抗原的测定：肺炎链球菌-ELISA敏感性为70%～90%，特异性低，而放射性免疫测定嗜肺军团菌Ι型尿抗原敏感性89%～95%，特异性99%。（2）创伤性诊断措施：①纤支镜检查（包括PSB、BAL、PRO-BHL、TBLB），采用何种方法合适，主要根据肺部病变部位，病变的X线形态学改变和自身特点来综合判断；②经皮肺穿刺活检。适用于病灶位于肺周边，直径大于1 cm肺结节或空洞，用小穿刺针可大大降低气胸的并发症；③开胸肺活检。属于ICH并发肺部感染最可靠的诊断方法，阳性率60%～90%，但缺点是需全麻、插管。
2.2 组织学诊断 比如炎性病灶中有较多巨噬细胞，则应考虑军团菌可能。银染或PAS染色对真菌诊断有决定意义。CMV需要应用组织化学及原位杂交方法揭示其抗原或DNA。并发于HIV的肺结核的组织学改变可以很不典型或呈现“无结核性反应”，应常规加抗酸染色。PC在HE染色时见肺泡内大量嗜伊红泡沫样渗出物，借助哥氏银染可见浓染成黑色的虫体包囊壁，易于鉴别。
3 需要鉴别的常见非感染性病变
需要鉴别的常见非感染性肺部浸润灶包括：放射性肺损伤、药物性肺损伤、肿瘤肺部浸润、肺栓塞、肺水肿、肺泡内出血、白细胞输液凝集反应等。
4 治疗
4.1 感染治疗原则 ICH出现肺部浸润、发热，一般首先考虑感染的可能。根据病史，临床体格检查的初步资料，积极进行相应的病原体检查，同时尽早开始抗感染治疗。但抗感染治疗应在基本完成病原体检查标本采样后开始，如果临床症状无禁忌证，则侵袭性采样应尽早考虑，因为一旦开始抗感染治疗后将影响有效、足量标本获取及病原体分离。原则：（1）考虑不同基础疾病的ICH并发肺部感染，其病原体通常有所不同；（2）在确立病原学诊断的基础上，根据病原微生物选择敏感和针对性强的抗微生物治疗；（3）重建患者的免疫机制及基础疾病的治疗；（4）ICH一旦并发肺部感染，如所用的为细胞毒或抗代谢药物则应停用；如糖皮质激素应缓慢撤停，即使基础疾病仍处于活动期也应考虑适当减量；如属于抗排异药物需要减量。
4.2 经验性治疗 关于经验性抗菌治疗对不同类型的ICH，其经验性治疗当有所区别。体液免疫缺陷包括补体缺乏和脾切除者肺部感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等最常见。抗菌治疗应针对这些病原体。细胞免疫损害并发肺部感染多为特殊病原体，如军团菌、真菌、巨细胞病毒等的治疗在此不一一赘述。
4.3 支持治疗 营养、心肺功能和心理的支持都十分的重要。在有指征者应予气管插管机械通气支持，并有助于下呼吸道采样进行病原学诊断。
（编辑：宋 青）
作者单位：266200 山东即墨，即墨市人民医院