点击显示 收起
【摘要】 目的 加强对老年肺心病继发肺部真菌感染临床表现的认识，提高诊断率和治愈率。方法 回顾性分析46例肺心病并发肺部真菌感染的患者。结果 长期疾病导致机体免疫力下降，抗生素和激素的不合理应用，医院性侵入性操作并发肺部真菌感染的几率日趋增加，综合治疗合理用药才是控制真菌感染的有效方法。结论 老年肺心病并发真菌感染呈上升趋势，其临床表现缺乏特异性，减少或避免可能导致真菌感染的各种因素，应及时进行真菌检测（涂片或培养），早期诊断，及时治疗，可取得良好的疗效。
【关键词】 肺心病 真菌 感染
近年来，由于广谱抗生素、糖皮质激素的广泛使用及人口老龄化等原因，真菌感染日趋增多。慢性肺心病继发真菌感染的发病率逐年增加，且以念珠菌类最多见。真菌感染是临床上常见的机会性感染，在所有深部真菌感染中又以肺部真菌感染居首，随着广谱抗生素及激素的广泛使用，其发病率也日益增高，现将1998年7月1日～2006年12月1日收治的46例肺心病并发真菌感染患者进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 46例中男38例，女8例，年龄50～80岁，平均65岁,>60岁40例（占87%），原发病中矽肺22例，慢性支气管炎22例，支气管哮喘2例。住院时间21～90天，临床病例均有完善的门诊随访。
1.2 临床表现 所有病例均有不同程度的咳嗽、胸痛、咯血及肺部啰音，42例有气喘（占91.3%），4例有发热，咳痰（占8.7%）。X线胸片及胸部CT示炎性改变43例（占95.6%），白细胞总数>10×109/L 10例（占21.3%），中性粒细胞>0.75者40例（87%）。
1.3 诱发因素 46例中发生真菌感染前3个月内静滴抗生素44例，使用1～3周不等。共22种抗生素，其中使用3种以上38例（占82.6%），5种以上8例（占17.4%），使用头孢三代类抗生素40例（占87%），14例使用了激素（占30.4%），皆为地塞米松，剂量为10～20 mg/d，一般使用3～7天。43例患者并发细菌性肺炎（占95.6%），6例并发肺性脑病（占13%）。
1.4 诊断标准 所有肺心病患者均符合第三次全国肺心病专业会议（1998）修订的诊断标准。痰标本采集前均用生理盐水漱口并留取用力咳出的深部痰液送检痰涂片和痰培养，以连续2次痰培养真菌阳性且菌种一致确诊。
1.5 真菌分类 肺心病并发肺部真菌感染的46例中，白色念珠菌40例，毛真菌4例，光滑念珠菌2例，皆为念珠菌属，其中白色念珠菌占87%。
1.6 治疗转归 46例确诊后均视病情调整抗生素，同时给予氟康唑、咪康唑治疗，疗程1～3个月，治愈（连续3次痰培养真菌阴性）43例（占93.5%），死亡3例（占6.5%），均为非真菌感染所致。
2 结果
40例为白色念珠菌，4例毛真菌，2例光滑念珠菌。43例继发肺部真菌感染的肺心病患者有不同程度的心肺功能不全表现。43例均合并细菌性肺炎，8例合并低蛋白血症。真菌感染诊断一经确诊，调整抗生素，并同时抗真菌治疗。根据病情选用氟康唑、咪康唑等，疗程1～3个月。治愈43例（占93.5%），死亡3例（占6.5%）。
3 讨论
多数肺部真菌感染都有诱发因素，慢性肺心病反复肺部感染导致细支气管黏膜纤维脱落，削弱了呼吸道的防御功能，再加上机体抵抗力降低，大量或长期使用广谱抗生素及糖皮质激素、免疫抑制剂，可导致菌群失调，促使真菌繁殖生长而致真菌感染。对于老年肺心病患者病情反复发作并逐年加重及营养不良、机体抵抗力差、呼吸衰竭、心力衰竭、机械通气，均增加了真菌感染的机会。
3.1 真菌感染主要因素 （1）广谱抗生素的广泛应用：临床上主要存在的问题是使用的抗生素档次越来越高，抗生素的长期应用及多种抗生素联合应用等。（2）糖皮质激素及免疫抑制剂的不合理应用，导致患者免疫力下降或免疫功能紊乱。（3）年龄因素：肺心病患者多是老年人，老年人肠道内乳酸杆菌、双歧杆菌的减少，肠道内微生态平衡遭到破坏，容易继发真菌感染。（4）住院时间长，患者之间、医患之间容易交叉感染。（5）侵入性操作容易继发感染。（6）呼吸机的长期应用。
能否早期诊断续发真菌感染直接关系到治疗的成败。真菌感染可表现为发热、寒战、咳嗽、咳痰（白色黏痰或脓痰），病情重时伴胸痛，咯血，因无特异性，故早期诊断比较困难。但对于长期使用广谱抗生素，病情迁延不愈或加重，不能用原发病解释的应考虑继发真菌感染的可能。痰涂片及痰培养是诊断真菌感染的重要手段，连续3次找到真菌丝者可确诊。真菌培养以念珠菌为主，白色念珠菌能分离出磷酸酯酶A和溶血磷脂酶，前者能破坏机体上皮细胞，使真菌很容易侵入细胞内进行繁殖。
3.2 主要预防措施 （1）提高对真菌感染的认识，重视真菌感染的危害。（2）合理应用抗生素，尽量根据药敏试验选择窄谱抗生素，能用一种抗生素达到治疗效果的不联用2种或3种抗生素。（3）正确合理地使用激素及免疫抑制剂，严格掌握好激素的应用指征。（4）减少不必要的侵入性操作。（5）医务人员严格执行消毒隔离制度，做到勤洗手。（6）尽量减少其他合并症的发生。（7）保护和维护患者胃肠道的生态平衡，应用大黄清除肠道内的细菌和毒物［1］，补充乳酸杆菌、双歧杆菌。（8）尽量给予胃肠道内营养，避免静脉营养以提高患者免疫力等［2］。
【参考文献】
1 陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对危重症患者胃肠道的保护作用.中国危重病急救医学，2000，12（2）：87-90.
2 朱庆军，欧阳素芝.肺心病并发肺部真菌感染27例临床分析.中国煤炭工业医学杂志，2002，5（9）：919.
作者单位：132602 吉林舒兰，舒兰矿业集团总医院内科