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【关键词】 急性心肌梗死；室颤；电除颤；冠脉介入治疗
室颤是急性心肌梗死诊治中常见的主要并发症。80%的室颤发生在心肌梗死后6 h内，其形成原理认为是折返激动。在缺血的心肌组织中存在传导缓慢的区域，使这部分心肌的心电活动延迟，若这一延迟的心电活动持续时间足够长，便能在正常心肌组织不应期过后，再激动心肌组织，形成折返。室颤是致命性的心律失常，如何有效预防和抢救此类病人是有效降低病死率的关键［1］。该病例是我科急性下壁合并右室心肌梗死，反复发生室颤8次，经8次电除颤、冠脉介入治疗抢救成功的个案。
1 病历摘要
患者，男，53岁。因“心前区疼痛4 h”入院，患者入院后在描记心电图时突然出现意识丧失，呼吸困难，心电图提示室颤，立即予以电除颤，转律后再次发生室颤，反复电除颤7次，同时给予胺碘酮静推，并静脉滴注维持，15 min后复苏成功，血压80~90/50~60 mm Hg，心率78~90次/min，自主呼吸，意识转清。急查心电图提示急性下壁、右室心肌梗死。急诊行冠脉介入治疗，造影示：右冠1段狭窄100%；前降支6段狭窄25%，7段轻度不规则；旋支12段、14段分别狭窄90%、100%。于右冠1~3段由远及近分别植入Excell支架2枚。右冠开通后瞬间心电监护示：室颤，患者胸部不适，继之抽搐，立即予以电除颤1次，心率转为窦性，患者意识恢复。胺碘酮持续静脉维持治疗。以后患者口服阿司匹林、氯吡格雷、倍他乐克、阿托伐他汀等药物，静滴钾镁极化液。患者康复出院，随访6个月无心绞痛发作。
2 讨论
治疗心室纤颤最有效的措施为电击除颤。一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选用能量太小而需做2次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。在室颤发生1 min内行电除颤，患者存活率可达90%，每延迟除颤时间1 min，复苏的成功率将下降7%~10%［2］。
对于电击除颤难以转复的顽固性室颤应尽早用胺碘酮，有助于电击转复的成功。胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率，并证实此种作用优于利多卡因,尤其在急性心肌梗死中，胺碘酮能增高室阈值，延长不应期，有效防止室颤发生。
急性心肌梗死患者复苏成功后，应尽早行冠脉介入治疗，以开通梗死相关动脉，缩小梗死面积，降低近期及远期病死率，特别是AMI合并心源性休克，直接PCI成功率高达54%~100%［3］。PCI治疗可明显降低再梗死的发生率，使心源性休克的病死率下降50%。在有条件开展心脏介入诊疗技术的医院，应将其作为急性心肌梗死治疗方法的首选。
该例患者在右冠开通时再次发生室颤，考虑为再灌注心律失常，多数学者认为触发活动和折返激动是再灌注心律失常的根本原因。其发生率为50%~80%。此现象大多为一种自限性、预后良好的心律失常。
【参考文献】
1 ECC Committee.Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association.2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.Circulation,2005,112（24 suppl）: 203.
2 Antman EM, Ambe DT,Amstrong PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction）.J Am Coll Cardiol,2004,44（6）:671-719.
3 韩劲草，林佳雄.急诊PTCA时再灌注预适应预防再灌注心律失常的临床研究.中国急救医学，2000，20（7）:410.
作者单位：710054 陕西西安，解放军第451医院心内科