点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨输卵管结扎术并发症、手术意外、后遗症及术中不良反应的成因、预防及处理。方法 回顾分析358例术后并发症、手术意外、后遗症、术中不良反应的临床特点、成因及防治措施。结果 除64例有各种并发症、手术意外外，275例术中不良反应经对症处理均获治愈，19例后遗症（再孕和结扎未遂）采取相应补救措施妥善处置。结论 严格掌握适应证，严格遵守手术操作规程、针对性开展术前心理咨询和指导、医患密切合作，是减少术中不良反应、预防各种并发症最有效的方法，对全面提高手术质量具有非常重要的临床意义。
【关键词】 输卵管结扎术；并发症；不良反应
输卵管结扎术因其安全、简便、长效、创伤小、痛苦少等优点而被广大育龄妇女所接受，从而成为我国广大农村地区主要的节育措施，但在施术过程中，忽视手术适应证或违反手术操作规程，或其他因素均可能造成一定的手术意外、并发症或后遗症，给受术妇女带来不应有的身心痛苦。为进一步认识其发病规律、降低发病率，规避风险、减少医患纠纷、促进政府推动计划生育工作顺利开展，提高妇女劳动生产力和生活质量，有必要对其发病机制、手术方式的改进和提高进行深入的研究。本文对我院1996年以来施行的2640例输卵管结扎术患者资料作一回顾性总结，分析其成因，提出相应的防治措施和处理原则，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1996年1月~2004年10月共施行输卵管结扎术2640例。其中发生各种手术意外、并发症、后遗症及术中不良反应358例，占13.56％。受术者年龄平均27.6岁（22~38岁），受术时间绝大多数在产后3个月内（最短产后几天，最长产后1年）。
1.2 手术方式 全部采用经腹小横切口入路，皮内荷包缝合法，切口愈合后不需拆线。少数剖宫产病例选用原皮肤切口（或横或直切口）。提管方式：吊钩法或卵圆钳夹法。术后常规服用复方新诺明，每日2次，每次2片。术式：输卵管双结扎切除，即波氏法（Pomeroy法）。
1.3 并发症情况 膀胱损伤3例，肠管损伤6例（含大网膜损伤l例），卵管断裂4例，术后出血2例，结扎未遂8例（9侧），再孕11例。切口感染27例（腹壁脓肿l例、仅见皮肤切口红肿的轻度感染17例、线结排异反应9例），术中呕吐、恶心、腹部不良反应275例。腹壁切口下硬结22例。
2 结果
（1）膀胱损伤病例经膀胱修补术，术后留置导尿管5天，常规使用广谱抗生素获愈。（2）肠管损伤病例术中当即行肠修补术，术后禁食至通气改半流质，常规抗感染1周痊愈出院。损伤的大网膜予以丝线结扎后还腹。（3）输卵管断裂4例，经重新找寻近子宫端输卵管，予以结扎并止血。（4）术后出血，其中1例术后出血不止，次日重新打开切口，见皮下脂肪组织中动脉性出血，将出血点缝扎止血，关闭切口，加用抗生素，1周后愈合。另l例为腹壁下血肿，受术者因体质差，且多次引产，加之产后恢复不良，身体得不到充分的休息和复原所致，查血常规见Hb 8.0 g，RBC 2.6×1012/L，经穿刺抽血冷敷、抗感染治疗而获愈。（5）结扎未遂8例共9侧，术后改用上环避孕。（6）再孕6例，术后再孕时间最短3个月，最长6年。其中2例行2次手术结扎，另4例改为上环避孕或皮埋。（7）切口感染和延期愈合，1例腹壁脓肿经当地乡村医生保守治疗效果不显，术后2个月余转入我院治疗，给予脓肿切口，彻底清除脓液及增厚的脓腔壁层组织，消灭死腔，局部和全身使用广谱抗生素治疗2周后痊愈。9例异物排斥反应经拆除切口内线结后均顺利愈合。余病例加用抗生素静脉点滴7~10天，均延期愈合。（8）术中不良反应病例在手术过程中即给予纠正。少数恶心呕吐症状较重者，术后留观1~2天给予补液、止血、抗感染等对症处理，均恢复良好。（9）较小的腹壁切口下硬结采取口服广谱抗生素7~10天，配合理疗、热敷而治愈。其中1例较大者经B超提示为腹直肌前鞘下暗区，打开切口，拆除前鞘缝线，松解缝合过多的组织，清除血凝块，Ⅰ期缝合切口。
3 讨论
3.1 膀胱损伤
3.1.1 原因分析 （1）膀胱充盈状况。（2）切口过低。（3）术者或助手辨认能力差。（4）粗心大意或马虎而为之。
3.1.2 预防措施 （1）应常规让受术者于上台前5~10 min内再次排空膀胱。排空过早，易伤膀胱，本组病例即为当日结扎人多，等候、妇检时已排空膀胱，上台前没有2次排空。（2）在钳夹腹膜前需再次准确定位，不宜过低。（3）腹膜前仅为一层结缔组织薄膜或脂肪组织，应仔细辨认。探查腹膜时发现有非脂肪组织切勿向深部分离切开。有的腹膜外脂肪较厚极易与膀胱反折相混淆，应特别注意区别。有时局麻药注入腹膜后，腹膜形成水肿反而易于辨认。
3.2 肠管损伤
3.2.1 原因分析 （1）肠腔积气较多。（2）施术者或助手粗心大意。（3）辨认腹膜与肠管的能力差。（4）受术者过于肥胖或合作欠佳。（5）切口过小，暴露不充分。
3.2.2 预防措施 （1）钳夹腹膜时很易将肠管与大网膜一并提起，术中提起腹膜倒换钳夹时应清楚见到肠管大网膜下滑。如不很满意，可适时松开提起的组织，使其还原，重新探查钳夹，可避免切开腹膜时误伤肠管。（2）正确辨认腹膜与肠管也很重要。误伤肠管往往是当腹膜被切开而未曾发现，故将提起肠管之浆膜层误认为腹膜而切开。（3）另外，色泽上也有明显区别，肠管多呈肉红色，而腹膜为灰白色，肥胖者多因为脂肪性腹膜而呈浅黄色。（4）内切口（前鞘）不宜过小，拉钩钝性分离腹直肌应到位，腹膜暴露应充分，层次要清楚。（5）术晨应禁食或少食，以防吞气过多而致肠管充气；农村习俗术晨进食糖水荷包蛋，易产气，应劝告勿食。
3.3 输卵管断裂
3.3.1 原因分析 （1）提取位置在峡部，如遇体形肥胖、或切口较小、暴露不充分，欲强行提到切口外则张力较大，易断裂。（2）输卵管过度纤细，术者特别是助手提管或固定时用力不当。（3）附件有炎症或粘连时，未充分估计到其脆性增加、提管之困难，稍有不慎即易断裂。
3.3.2 预防措施 （1）提管时如遇张力较大，切不可机械僵化地将结扎点选择在峡部，可将结扎部位外移，滑向输卵管壶腹部；也可重新提管，充分暴露顺势轻提，理顺扭曲之输卵管，再行下一步操作。（2）若视输卵管纤细脆弱粘连等病理状态下，应当遵循轻、巧、细的原则处理输卵管。
3.4 术后出血
3.4.1 原因分析 （1）盲目追求小切口、高速度，操作草率，致使手术时对组织损伤较多。（2）术中止血不彻底。（3）受术者体质差、凝血功能差、术前未检测出凝血时间。（4）产妇分娩时出血多，恢复差，有的甚至呈贫血状，未得到及时地纠正和治疗。本组病例，1例为切开皮下脂肪时对穿行其中的小动脉出血点只作常规钳夹止血，未作缝扎处理而使然。1例为产后恢复差，患者呈贫血状态，凝血功能下降所致。
3.4.2 预防措施 （1）术前应仔细检查，对体质差的可疑对象应检查出凝血时间，严掌握适应证。（2）严格遵守操作规程，不得盲目追求速度快，对出血点特别是可疑动脉性出血点应缝扎止血，在确认不再出血后方可继续下一步操作。（3）技术层面上，应高度重视每一个手术步骤，进腹时重点关注皮下脂肪层出血点，钝性分离腹直肌时应一次性到位。关腹时应层层对合，不留死腔，缝合前鞘时不要缝合腹直肌。（4）钳夹固定输卵管时应选择阔韧带之无血管区，不得损伤输卵管下方的血管网。
3.5 结扎未遂
3.5.1 原因分析 （1）盆腔或附件炎症导致输卵管与相邻盆腔宫旁组织粘连，引起输卵管一侧或双侧粘连。不能提管结扎。（2）因盆腔内炎症、肿瘤、包块或不明原因造成宫体倾斜、盆腔结缔组织局部增厚变硬，子宫固定不动。或被牵向患侧、阻碍子宫复位或提管，致使单侧输卵管无法提取。（3）剖宫产或腹部其他手术可造成医源性子宫形态或位置异常，子宫与腹膜、子宫与前或侧腹壁粘连，也是剖宫产手术后无法结扎的常见原因。（4）其他诸如体形肥胖者、子宫后位且输卵管较短者、解剖变异（如先天性单侧输卵管缺如），均可致提管困难而无法结扎。
3.5.2 预防措施 盆腔炎原则上是输卵管结扎术的禁忌证。但由于手术前妇检时受术者对疼痛的可信度、检查者的熟练度、无明显盆腔炎病史等原因均可造成误诊。术前妇检时对高度怀疑盆腔炎或盆腔包块、肿瘤及剖宫产术后建议节育对象选择皮埋术，男性节育术，或行硬膜外麻醉下女性节育术。必要时可延长切口。二胎剖宫产时如胎儿情况良好，可考虑同时行输卵结扎术。
3.6 再孕
3.6.1 原因分析 （1）输卵管残端自行吻合再通。（2）结扎丝线过紧，丝线嵌入输卵管腔的切割作用形成输卵管瘘孔。（3）新生伞端形成。（4）误扎其他组织（如圆韧带等）。（5）结扎线过松或松结、滑结、残线结滑脱、输卵管腔未完全关闭。（6）解剖变异、输卵管副伞或副输卵管未结扎。（7）大多数结扎对象基本上正值生育旺盛期，输卵管再生能力强，产后哺乳期生殖器官尚未恢复正常，输卵管如充血增加、变脆，术后形成假伞或管腔关闭不全。
3.6.2 预防措施 （1）结扎时线结的松紧度应适度。（2）仔细辨认输卵管，提管时应追索到伞端，再由伞端按顺序返到结扎部位结扎，以防误扎其他组织。（3）避免将输卵管扭曲，误将血管或重叠之阔韧带当输卵管结扎。（4）产后因经排卵期，输卵管相对增粗充血，线扎时既不能过紧（切割作用）也不能过松（管腔关闭不全）。努力将再孕率降至0.3％~1％。
3.7 切口感染
3.7.1 原因分析 本文病例切口感染并不多见。所有病例均在院内手术室开展，具有较好的无菌环境，手术器械均经过严格消毒。除1例较重的感染外，其他均为线结的排异反应。造成切口延期愈合，拆除线结后均能很快愈合。其原因主要还是有的妇女缺乏无菌观念，手指伸入敷料内搔痒，个人卫生观念差，汗渍、尿液、奶渍等不慎污染伤口敷料等。
3.7.2 预防措施 严格器械、手术室消毒措施，加强医护人员无菌观念，指导患者提高自我保护意识和无菌观念，对有排异反应的个体可考虑使用可吸收丝线（因其价格昂贵，尚不能正常使用）。术后常规、合理使用抗生素。
3.8 术中不良反应
3.8.1 原因分析 术中较常见的不良反应主要有恶心、呕吐、疼痛、腰痛胀等。主要原因是：（1）由于麻醉不充分加之患者的恐惧紧张心理，进腹过程中引起局部疼痛。（2）子宫后位状态下的手法或器械复位引起的疼痛。（3）吊钩探提或卵圆钳夹提输卵管时腰部的酸胀痛感。（4）不慎刺激到卵巢引起的恶心呕吐。（5）牵拉刺激大网膜、肠系膜引起的上腹痛或恶心、呕吐感。（6）少数患者的不合作或配合不佳，或过度肥胖所致的找管提管不顺利，以致反复寻找造成患者心理负担加重，引起或加重了局部疼痛等不适。
3.8.2 预防措施 （1）把好每一步操作关。如应充分麻醉，手法易、稳、准、轻、巧、细，切忌粗暴蛮干。对过于肥胖者应适当增加麻醉药品总剂量。均匀注射，待药物吸收后再开始手术，不盲目追求速度。（2）如系子宫后位，选用吊钩法可避免子宫复位引起的不良反应。如确需复位的，应先用手指轻轻按摩子宫，待其变硬后再行复位就较为容易，且均能一次成功，避免反复复位引起的不适。（3）术前针对性开展心理咨询，并介绍术中配合要领，医患密切配合，能明显减少术中不良反应。（4）当出现恶心、呕吐、腹痛等不良反应时，可暂停手术刺激，嘱患者深呼吸、全身放松，减轻思想负担，稍事休息均能很快纠正和缓解。（5）术晨禁食或少食。
3.9 腹腔切口下硬结
3.9.1 原因分析 （1）手术操作粗暴，止血不彻底，渗血较多。（2）缝合过多腹壁组织，尤其是腱鞘处重叠或对合不齐。皮下脂肪少的偏瘦型个体更易暴露硬结。（3）术者的技术水平和经验。（4）助手的配合和熟练程度。
3.9.2 预防措施 严格消毒措施，严格执行操作规程，分层进行，尽量减少不必要的组织挫伤和副损伤。关腹时逐层对合，依次进行，注意止血，不留死腔，结线要小。
3.10 术前心理咨询对手术质量的影响 对受术者针对性地开展术前心理咨询，可有效减轻患者心理负担。树立信心，主动积极地接受手术：术中指导受术者密切配合和合作，是减少并发症和手术意外，取得手术成功不可忽视的重要环节和保障措施。
3.10.1 原因分析 （1）受术者大多缺乏医学知识和心理卫生知识，如怕手术疼痛，怕出危险，怕留后遗症，怕出现并发症，甚至怕影响性生活，因而存在发生各种身心反应和心理疾病的可能。（2）医护人员因语言不慎、解释不当、手术时间过长、疼痛等不良刺激，使受术者产生疑虑。（3）来自家庭、社会、周围环境落后的生育观念的负面影响。
3.10.2 预防措施 （1）医护人员通过和蔼可亲的态度，通俗易懂的语言，清楚流利的表达，耐心细致的解释，获得受术者的理解和信任，从而消除受术者思想顾虑，愉快地接受手术。因此，禁用指责、讥讽、训斥等伤害性语言，应进行对症、暗示及心理疏导治疗。（2）介绍术中配合之要领。如避免紧张情绪，保持身心愉快，学会做深呼吸及有效的缩腹动作，以缩短手术时间，减轻疼痛反应。（3）同时还要关注社会环境对术者生产的深刻影响，帮助她们正确地认识自己和社会，重建合理的情绪结构。增强适应能力，以全面提高手术质量。
作者单位：256200 山东邹平，邹平县中医院