点击显示 收起
【关键词】 胆囊胃瘘；病例分析
1 病例资料
例1，女，56岁。因反复右上腹隐痛10余年，再发4天入院。既往有胆囊结石病史10余年，无急性发作史。体格检查：生命体征正常，全腹软，右上腹压痛，Murphys征阴性，未触及包块，振水音阳性，肠鸣音活跃。胃镜检查示胃窦黏膜充血，幽门管充血水肿隆起，幽门孔变形。B超检查示胆囊缩小，囊壁增厚，上腹部包块，不排除胃占位病变。CT检查胆囊窝内45 mm× 32 mm不规则软组织块影，与萎缩胆囊紧贴，肿块左上缘与胃窦紧连，边界不清，胃窦上抬，胃壁明显增厚。行剖腹探查手术。术中见胃窦与胆囊、肝脏面致密粘连，大网膜包裹。胆囊萎缩，底部与胃窦形成瘘管，瘘口直径约0.8 cm，内有一直径1.4 cm×0.8 cm结石嵌顿，胆囊内为脓液，胆囊管闭锁，胆总管中下端增粗。行胆囊切除、瘘修补、胆总管切开引流。病理检查示慢性胆囊炎伴急性化脓。
例2，女，68岁。因反复右上腹隐痛2年，伴呕吐15天入院。既往有胆囊结石病史6年，无急性发作史。体格检查：生命体征正常，上腹稍隆起，未见胃型，全腹软，无压痛，未触及包块，振水音阳性，肠鸣音活跃。胃镜检查示幽门不全梗阻伴食物潴留。B超检查示胆囊多发结石伴囊壁回声改变。入院诊断：幽门管癌？结石性胆囊炎。行剖腹探查手术。术中见胃窦幽门管与胆囊致密粘连，胆囊萎缩，充满结石。胆囊颈与幽门管之间嵌有一直径1 cm结石，瘘口直径约1.2 cm，瘘口下幽门管仅能容一小指尖，周围组织质硬。行瘘口周围组织病理检查为阴性，行胆囊切除、瘘修补、胃空肠吻合。病理检查示滤泡性胆囊炎伴急性炎症，胆囊黏膜淋巴组织增生活跃。
2 讨论
胆囊内瘘是胆囊炎症反复发作或胆囊结石时对胆囊黏膜长期慢性刺激，与周围脏器粘连、溃破、穿通到相邻空腔脏器而形成的内瘘。比较常见的是胆囊与十二指肠或横结肠间的内瘘，此症多见于老年患者，胆囊胃瘘较少见［1］。
由于胆囊胃瘘缺乏特异性症状和体征，因此手术前诊断非常困难，多在手术中偶然发现。胃镜检查虽对胃炎、溃疡、肿瘤等诊断极有价值，但对胃瘘的诊断价值有限。本组2例术前行胃镜检查未能提示有胃瘘，考虑与瘘口小或瘘口有黏膜及肉芽组织覆盖有关。B超检查能发现胆囊积气及瘘口，对诊断有一定的帮助。陈骅等［2］认为有如下声像学特征时应考虑胆囊胃瘘。直接特征：（1）胆囊部位团块状“实变样”强回声，后方无声影或有类“靶环征”图像。（2）胆囊萎缩或显示不清。间接征象：胆道积气。凡具备直接特征中任何1条加间接征象即可诊断胆囊内瘘。胆道积气虽是诊断胆囊内瘘的重要依据，但应排除Oddi括约肌松弛、气肿性胆囊炎、胆管炎、胆肠吻合等因素。在口服造影剂后CT检查扫描如见到胆囊呈现与肠道等密度的高密度影，则胆囊内瘘诊断成立。上消化道X线造影能显示瘘的部位或瘘口大小，但瘘口小或瘘口有黏膜及肉芽组织覆盖时则不能被发现。经皮肝穿刺胆道X线造影对胆道的显示较清楚，如发现造影剂经异常通道进入胃可做出诊断。综上所述，X线造影检查及胆道积气征需要瘘管通畅、胆囊管未闭锁的情况下才有意义，而此2例有瘘管内结石嵌顿，因此，上述检查对胆囊胃瘘的诊断有很大局限性。
胆囊胃瘘手术指征是明确的。手术原则是切除胆囊及瘘管，封闭瘘口，保持胆道及胃肠道通畅，对有幽门梗阻者需加行胃肠吻合。手术中需注意：（1）胆囊胃瘘粘连致密，应仔细分离，避免胆道损伤，必要时行术中胆道X线造影或有选择性的行胆总管探查。（2）胆囊内瘘长期存在会导致胆囊癌、胃癌发病率增高［3］。因此，对胆囊炎、胆囊结石病史较长，术中发现胆囊壁厚而坚硬者应及时行冰冻病理切片检查，根据结果及时处理。（3）术中发现瘘管较大者，需检查胃肠道，避免因手术等因素导致结石进入胃肠道，引起结石性胃、肠梗阻的可能。
【参考文献】
1 黄志强.黄志强胆道外科.济南：山东科学技术出版社，2000，345.
2 陈骅，刘风娥.16例胆囊内瘘的超声诊断分析.临床超声医学杂志，2000，2：137-139.
3 王建.胆囊胃瘘并胃低分化腺癌一例.中国普通外科杂志，1994，3：96.
作者单位：443000 湖北宜昌，宜昌三峡大学护理学院