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【摘要】 目的 探讨剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的安全性和可行性。方法 针对术前诊断、手术适应证、术前准备、术中注意事项和术后护理进行讨论。结果 只要慎重处理，这种方法就是安全可行的。结论 对于有经验的产科医生，根据患者具有情况选择性行剖宫产同时行子宫肌瘤切除术是必要且安全可行的。
【关键词】 剖宫产术；子宫肌瘤
子宫肌瘤是妊娠期伴发的较为常见的肿瘤，占妊娠的0.3%～3.9%，在肌瘤患者中的发病率为0.5%～1%［1］。妊娠与子宫肌瘤之间相互影响，使并发症发生率高达10%～30%，属高危妊娠。如何提供孕期咨询服务、医疗指导和实施不同处理原则及方案，成为产科医师必须面临的问题，应慎重处理。在妊娠各期及产时注意监测和预防相关并发症的发生是妥善处理和提高临床治疗的关键。
1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断
由于患子宫肌瘤通常无临床症状，除了在孕前的体检中发现外，肌瘤较大时，可在妊娠期腹部触诊时发现子宫大于停经月份或子宫呈不对称性增大，但多在妊娠期超声检查时以及剖宫产术中发现，超声检查简便易行，有较高的准确性，还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化。在超声检查时应注意肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系。
2 剖宫产术中子宫肌瘤剔除的适应证
剖宫产术中如何处理子宫肌瘤始终存在着争议，尤其对较大的子宫肌瘤，传统观念认为在剖宫产术中同时切除肌瘤，易造成出血和感染，甚至严重出血可致子宫切除，一般多不主张同时行剔除术，然而随着相关资料不断增加，这种观念正在逐渐发生转变。尚丽新等［2］报道了1994年1月～2005年4月剖宫产术中同时切除子宫肌瘤405例与单纯剖宫产相比较，手术时间、手术前后血红蛋白差值、产后出血、输血及褥疮感染发生率均比较相近，目前多主张在剖宫产术中同时进行子宫肌瘤剔除术，避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复，减少了产后出血量，降低了产褥感染率，同时又可以终止肌瘤继续发展及恶变。国外不同学者大量报道，也认为剖宫产术中行肌瘤剔除术，产后出血及产褥感染病率均无明显上升趋势，是安全可行的，应严格掌握适应证，要根据肌瘤大小、部位、患者情况和技术条件而定。一般认为适用于以下情况，浆膜下肌瘤、带蒂大部分突向浆膜下的肌瘤、肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易于行子宫修补的。
3 对拟在剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术者
术前注意事项：（1）详细B超检查，了解肌瘤及胎盘位置，以决定手术切口位置及方式。（2）准备充足的血源。（3）术者必须技术娴熟，能够熟练实施髂内动脉和子宫动脉结扎及子宫全切术。（4）患者详细了解手术风险并签署知情同意书。
4 剔除肌瘤时机选择
一般多先做剖宫取胎，除肌瘤需经宫腔内切除外，先缝合子宫切口，再剔除肌瘤。
5 肌瘤剔除的切口选择
剖宫产切口仍应选择子宫下端横切口，而子宫肌瘤剔除切口则根据具体情况灵活选择。浆膜下肌瘤或向外突出的肌壁间肌瘤可以有浆膜面切开剔除或做肌瘤蒂根部缝扎。黏膜下肌瘤取宫腔内切口切除。在剔除中注意止血。若因妊娠合并心脏病子痫等危重患者，应尽量缩短手术时间，不宜同时行肌瘤剔除术；对于＞5 cm特别是＞10 cm的肌瘤，或为多发性、阔韧带内、宫角部、直肠窝、宫颈等部位肌瘤应放弃剔除，避免出血汹涌导致损失惨重。对于这部分患者，可考虑行双侧子宫动脉、髂内动脉分支水平结扎术。
6 肌瘤剔除技术要点
（1）开始剔除术前，常规应用宫缩药物，确保子宫收缩状况良好；（2）对肌瘤部位周围怒张的大血管，可以在肌瘤挖出前予以切断缝扎，以减少操作过程中的失血；（3）剥离瘤体时，要注意找对瘤体与包膜间的层次，这样可以减少剥离过程中的出血；（4）在剥离过程中，对包膜部位和肌瘤的营养血管以及出血点进行逐个钳夹止血；（5）注意仔细缝合剔除的瘤窝，避免留下死腔，这也是防止术后感染的重要一步；（6）最后缝合浆膜层，以防术后粘连，切忌盲目追求手术速度，在无止血操作下硬性剥离瘤体，以致剔除后的创面出血较多或难以缝合止血，甚至导致子宫切除；（7）如剔除后出血多，经一般处理无效，应当机立断做髂内或子宫动脉结扎术，甚至子宫切除术。
7 术后处理
除了要密切注意产妇阴道出血、腹痛、体温变化等情况外，加强宫缩剂及抗生素应用，是防止瘤窝出血和感染的重要措施。可以持续静滴缩宫素，尤其是术后的6～8 h内。严密观察可以帮助及时发现宫缩差和产后出血征兆，以争得改善补救时机。
总之，对于有经验的产科医生，根据患者具体情况选择性行剖宫产同时行子宫肌瘤切除术，是必要且安全可行的，剖宫产同时行子宫肌瘤切除术可能延长一些手术操作时间，但不明显增加手术难度和出血量的并发症，有利于产后子宫复旧、恶露排出。
【参考文献】
1 Cooper NP,Okolo S.Fibrods in pregnancy-common but poorly understood.Obstet Gynecol Surv,2005,60（2）:132-138.
2 尚丽新，陈震宇.剖宫产术中子宫肌瘤切除术405例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2005，21：633-634.
作者单位：830011 新疆乌鲁木齐，新疆四建医院妇产科