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【摘要】 目的 比较单次硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉、连续硬膜外麻醉在剖宫产手术中的效果。方法 急诊手术240例，随机分为三组，Ⅰ组为单次硬膜外麻醉，Ⅱ组为腰-硬联合麻醉,Ⅲ组为连续硬膜外麻醉。术中观察平均动脉压、心率、血氧饱和度，记录麻醉效果和起效时间、局麻药用量及术中、术后并发症。结果 三组患者在平均动脉压、心率、血氧饱和度差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅰ组患者麻醉效果最好，满意率100%，Ⅱ组次之，Ⅲ组最差；起效时间，Ⅱ组最快，Ⅰ组次之，Ⅲ组最慢，Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组间有显著性差异。局麻药用量Ⅱ组最少。术中、术后并发症Ⅰ组有低血压4例，Ⅱ组有低血压12例，恶心呕吐4例，术后头痛9例，Ⅲ组低血压5例，恶心呕吐1例。三组患者均无全脊髓麻发生。结论 单次硬膜外麻醉用于剖宫产手术是最好的方法。
【关键词】 单次硬膜外麻醉；腰-硬联合麻醉；连续硬膜外麻醉；剖宫产
Comparison on three kinds of anesthesia methods for cesarean section
SHI Xiao-yan,LUO Bao-lin.Department of Anesthesia,Fengtai Hospital,Beijing 100070,China
［Abstract］ Objective To compare the single epidural anesthesia,combined spinal-epidural anesthesia,the continuous epidural anesthesia for cesarean section.Methods 240 cases with emergency operation were randomly divided into three groups.Group Ⅰ was single epidural（n=80）,group Ⅱ was combined spinal-epidural anesthesia （n=80）,group Ⅲ was the continuous epidural anesthesia（n=80）.Interoperation mean arterial pressure（MAP）,heart rate（HR）,pulseoxygensaturation（SpO2） were observed,the anesthesia effect,start effect time,local anesthesia dosage,introoperation,postoperation complications were record.Results The MAP,HR,SpO2 were no significant difference in the three groups.Group Ⅰ patients were the best in the anesthesia effect,the satisfaction rate was 100%,the seconds was group Ⅱ,the most slow was group Ⅲ.Group Ⅲ and group Ⅰ,Ⅱ had significant difference.The local anesthesia dosage in group Ⅱ was the minimal,the complication in group Ⅰ had the low blood pressure for 4 cases,group Ⅱ had 12 cases,nausea and vomiting had 4 cases,headache had 9 cases,group Ⅲ had the low blood pressure for 5 cases,nausea and vomition had 1 case,whole spinal anesthesia did not occur in three groups.Conclusion Single epidural anesthesia is the best method for cesarean section.
［Key words］ single epidural anesthesia； combined spinal-epidural anesthesia；continuous epidural anesthesia;cesarean section
笔者针对单次硬膜外麻醉用于剖宫产手术的效果探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年7月～2008年1月的急诊行剖宫产手术的患者240例。年龄20～38岁，体重54～102 kg,平均78 kg。无严重心、肺、肝肾功能异常疾患。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为三组，Ⅰ组为单次硬膜外组，Ⅱ组为腰-硬联合麻醉组，Ⅲ组为连续硬膜外组。所有患者入室后均常规面罩吸氧，流量为3 L/min，连接监测仪，术中监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），记录手术前、后5、10、30 min、手术结束的各项值。并记录术中、术后72 h内发生的并发症。血压低于术前20%～30%时，加快输液，用麻黄素提升血压至正常水平，心率低于60次/min时，加用阿托品。
1.2 麻醉方法 患者入室后，开放静脉，输液为平衡液、血定安，总量约1500～2000 ml。签署手术麻醉同意书。全部患者均采用腰-硬联合麻醉。患者取右侧卧位，选择进针间隙L2～3，消毒铺单，用16G硬膜外穿刺针斜面向上垂直皮肤进针，过黄韧带有突破感，回气试验阳性，Ⅰ组患者直接给予局麻药，0.75%罗哌卡因+1/20万u肾上腺素18～20 ml，然后一次性拔出硬膜外针。Ⅱ组取25G腰麻针置入硬膜外针，穿破硬脊膜、蛛网膜，到达蛛网膜下腔，有脑脊液流出，注入局麻药0.75%罗哌卡因2 ml，拔出腰麻针，置入硬膜外管。Ⅲ组直接置入硬膜外管，用0.75%罗哌卡因+1/20万u肾上腺素5、12 ml分次注入。翻身平躺。腰-硬联合麻醉要及时观察麻醉平面，平面低时可从硬膜外管继续给药，0.75%罗哌卡因5～8 ml。平面控制在T8以下，能够满足剖宫产手术的需要。
2 结果
2.1 三组患者记录 三组的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2 ）各项值之间差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 三组患者在麻醉效果评定 镇痛标准按世界卫生组织标准将疼痛分为4级：0级，完全无痛，表情自如，安静；1级，术中仅轻微疼痛，基本安静；2级，中度疼痛，不够安静；3级，强烈持续性疼痛，大声呻吟。本组将0级作为满意，其余皆为不满意。Ⅰ组满意率为100%，Ⅱ组有76例满意，满意率为95%，Ⅲ组有68例满意，满意率为85%。三组患者在起效时间和局麻药用量上，Ⅱ组起效时间最短， Ⅰ组次之，Ⅲ组时间最长；局麻药用量Ⅱ组最少，Ⅰ组和Ⅲ组差不多，见表1。
2.3 三组患者术中、术后并发症的比较 Ⅰ组低血压4例，未发生其余并发症；Ⅱ组有恶心呕吐4例，呼吸抑制1例，低血压12例，心率减慢3例，术后头痛9例；Ⅲ组有低血压5例，恶心呕吐1例，心率减慢2例。见表2。表1 三组患者麻醉效果、起效时间、局麻药用量比较注：与Ⅲ组比较，△P＜0.01；与Ⅰ、Ⅲ组相比，*#P＜0.01表2 术中、术后并发症的比较 （略）注：三组比较术中、术后并发症Ⅱ组最多，Ⅰ组和Ⅲ组差异不大
3 讨论剖宫产手术是日常麻醉工作中最常见的妇产科手术之一，同时关系着新生儿的诞生，而且都是急诊手术，因此术中麻醉是非常关键的。连续硬膜外麻醉，一直是剖宫产手术的首选。它操作简单、镇痛效果好、作用时间不受限制、麻醉阻滞平面易于控制，麻醉平面达T8时，宫缩痛可解除，对宫缩无明显抑制，对产妇及胎儿的呼吸和循环影响甚微。由于阻滞区的血管扩张可增加脐血流而不增加其血管阻力，对胎儿有利［1］。妊娠后期产妇下腔静脉受压，远端的血液回流受阻，被迫转向椎管内静脉，使硬膜外腔静脉丛充盈［2］，因此在行穿刺时很顺利，置管时则容易出现置管困难、误入血管、损伤血管，增加了局麻药入血而引起的毒性反应的几率；置入的硬膜外管还会偏向一侧，使得阻滞不全，麻醉效果失败，手术无法进行，必须重新穿刺置管。有文献报道称连续硬膜外麻醉失败和阻滞不全的发生率为9.55%，而且局麻药从硬膜外管给予后，要经过扩散、渗透作用才能阻滞神经根，所以阻滞需要很长时间［3］。单次硬膜外麻醉无需置管，直接从穿刺针给入局麻药，大剂量一次注入缩短了作用时间，作用直接，扩散快，起效快，缩短了麻醉时间，为手术的提早进行、抢救婴儿赢得时间。同时避免了置入血管所造成的麻醉失败。给入局麻药以后立即拔出硬膜外针，减小了硬膜外腔感染的机会。但是，单次硬膜外麻醉要求麻醉医师有熟练的穿刺技术，硬膜外针穿破黄韧带进入硬膜外腔时，有负压，回气试验阳性，注射器回抽无脑脊液流出，此时，缓慢推入局麻药，并且密切观察患者的反应。腰-硬联合麻醉近年来很受欢迎，具有腰麻、连硬的双重优点。腰麻具有起效快、阻滞完全、局麻药量少、肌松效果好的优点；连续硬膜外具有可以提供长时间的麻醉以及手术后镇痛的优点，二者互相补充。腰-硬联合麻醉是一种合理完善的麻醉方法。不足之处在于操作繁琐，麻醉平面需要调节，平面过高，会导致血压低、恶心呕吐、呼吸抑制的发生，而且手术后头痛可能与腰麻脑脊液丢失造成的低颅压有关。入室后开放静脉，给予平衡液500 ml先扩容，防止腰麻后外周血管扩张导致的血压下降；现在麻醉穿刺包均采用腰-硬联合包，腰麻针很细（25G）对硬脊膜损伤小、限制了注药速度，独特的针中针设计避免了腰麻并发症的发生，可使呼吸循环系统稳定。综上所述，在剖宫产手术中，单次硬膜外麻醉既可以提供有效的麻醉镇痛，起效时间短，术中、术后并发症又少，是最好的麻醉方法。
【参考文献】
1 潘贤泌，潘宁玲.硬膜外阻滞对剖宫产胎儿脐血的影响.中华麻醉学杂志，1994，14：447.
2 赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社,1987,778.
3 庄学良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京：人民卫生出版社，2003，1049.
作者单位：100070 北京，北京丰台医院南院麻醉科