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【摘要】 目的 阐述血卟啉病临床表现的多样性、隐匿性，给临床医生提供更多的思维方法，减少误诊误治。方法 温习本院近8年来收治的4例血卟啉病患者的临床表现、体征、实验室检查结果；总结近10年来国内文献报道的172例，分析血卟啉病的临床特点、诱因及误诊情况。结果 血卟啉病患者以中青年为主，有腹痛、精神神经异常、皮肤损害三大症状。尚有许多非主征的临床表现：如消瘦、便秘、恶心、呕吐、行走困难、呛咳、瘫痪甚至失明。感染、精神刺激、肝毒性药物可诱发本病和/或导致病情加重。结论 血卟啉病临床表现多样、常起病隐匿、易误诊，越来越多地受到临床医生关注。全面认识本病、认真询问病史，结合实验室检查结果、慎行鉴别诊断，可减少误诊误治。
【关键词】 血卟啉病；多样性；误诊
Clinical diversity in hematoporphyria
LIN Xi-xiang,LI Lang-bo,ZHONG Hui-ju.Xiangya Hospital,Zhongnan University,Changsha 410078，China
［Abstract］ Objective In order to give clinical doctors a wider thought and decrease misdiagnosis and mistreatment,we analyzed the various insidious clinical manifestation of hematoporphyria.Methods Clinical manifestations,physical sign,laboratory test result of 4 cases in recent 8 years diagnosed in our hospital were analyzed.The clinical manifestation and motivation of hematoporphyria of 172 internal cases reported in recent 5 years was analyzed.Results Most of the cases were youth.Stomach ache,skin lesion and abnormality of nerves and mind were the 3 main symptoms of hematoporphyria,besides,there were several other manifestations such as athrepsy,constipation,nausea,vomiting,difficulty walking,bucking,paralysis,blindness.Infection and agitation could aggravate and induce it.Various kinds of motivation could induce it.Conclusion Because of their diversity in clinical manifestation,more and more doctors pay close attention to hematoporphyria.It is easy to lead misdiagnosis without the typical clinical manifestation.All of our doctors especially working in basic level must inquest case history carefully and diagnose in time with their laboratory test results,thus we can decrease misdiagnosis and mistreatment.
［Key words］ hematoporphyria;diversity;misdiagnosis
血卟啉病又称血紫质病，由先天性和后天性卟啉代谢紊乱所引起的代谢性疾病。主要为卟啉及（或）卟啉前体的产生、排泄增多，在体内聚积，引起多系统损害。本文主要讨论先天性血卟啉病。本病临床表现多种多样，主要临床表现为光感皮肤损害、腹痛及神经精神症状。可隐匿起病，易误诊。本文总结近10年来国内文献报道的172例及收集本院近8年来收治的4例病例，现对其临床表现、诊断及治疗进行分析和讨论。
1 临床特征分布
172例血卟啉病的临床特征分布，见表1。
172例病患中，女101例，男71例，女∶男为1.47∶1，年龄为2～72岁，以中青年为主，病程4天至20年不等。临床症状：绝大多数有腹痛（154例），其中剧烈腹痛，阵发绞痛65例。临床收集4例见表2。本院病例中例1、例2、例3均有腹痛，但例2、例3腹部无典型压痛。腹痛可伴有腹泻（2例）、恶心呕吐（85例）；周围神神、运动神经症状83例，包括乏力，全身痛，四肢、背痛，皮肤感觉异常，呼吸麻痹，行走困难；脑部症状62例，其中不明原因抽搐12例，癫痫样发作4例，颅高压12例，脑电图异常7例，四肢瘫痪9例，双枕叶脑梗死至皮质盲2例，声嘶4例；精神症状共79例，其中躁狂2例，有打人行为1例，曾起疑心杀人1例，烦躁、多疑、幻觉、自语呆滞、精神异常33例，神经衰弱25例；皮肤病变37例，其中皮肤色素沉着8例，光感性皮炎27例，水疱、红斑、丘疹2例；非主征以外的症状临床最多见的为恶心呕吐85例，便秘65例，腹泻23例，纳差11例，心血管症状为血压升高8例，心率增快10例，发热8例，贫血5例，白细胞增高32例，有家族史者20例，其中1例1家3人，1例1家9人发病；肝功能异常45例，其中黄疸2例，肝大16例，脾大6例。酱油尿12例，尿暴晒后呈红色尿28例。 表1 172例卟啉病的临床特征分布（略）
2 血卟啉病的常见诱因［1］
感染38例，饥饿、低血糖低蛋白饮食23例，精神刺激9例，妊娠后病情加重2例，饮酒4例，铁负荷增加2例，随月经周期性发病4例。某些药物可诱发病情：如磺胺类药物2例，躁动、抽搐时服用巴比妥类药加重病情者4例，土霉素、避孕药、抗抑郁药、抗惊厥药、各种肝毒性药、铅中毒等可抑制卟啉代谢过程中酶活性，均可诱发加重血卟啉病。本院收集例2，女，17岁，发作性腹痛3年，患者每受精神刺激，出现阵发性腹绞痛。例4，男，10岁，每发热感染、夏季日晒后全身皮肤丘疹、水疱加重。
3 误诊情况［2～5］
总结172例血卟啉病中，误诊为格林巴利4例，消化性溃疡9例，急性胰腺炎11例，慢性胰腺炎3例，病毒性脑膜炎6例，精神分裂症2例，阑尾炎7例，胆道蛔虫8例，肠梗阻13例，肠癌6例，肝癌1例，腹膜结核、肠系膜淋巴结核、盆腔炎各1例，消瘦2例，癫痫7例，癔症、肠易激惹综合征、肠炎、胃炎、宫外孕、风湿热、血尿各1例。本院收集例1，男，25岁，腹痛6年，消瘦、腹泻2年，外院多次胃镜、肠镜检查误诊为“胃炎”、“结肠炎”；例4，男，10岁，反复全身皮肤丘疹、水疱6年，误诊为“天疱疮”。
4 讨论
收集本院4例及总结温习国内近10年来文献资料报道的共172例血卟啉病，发现血卟啉病并不少见，由于临床症状多样，非主症症状往往为首发症状，起病隐匿，易误诊。
诊断要点［1］：（1）发作性腹痛，腹部检查无明显压痛；（2）神经精神症状；（3）皮肤损害；（4）小便在太阳暴晒下颜色变红；（5）尿卟胆原阳性。 血卟啉病临床上分为红细胞生成性血卟啉病和肝性血卟啉病，后者又分4种类型即：（1）急性间歇性卟啉病（AIP）：为卟胆原（PBG）脱氨酶缺乏所致；（2）迟发性皮肤型；（3）混合型；（4）隐匿型。
血卟啉病是由于体内血红素合成酶的突变，活性降低，使卟啉及卟啉前体产生、排泄增加，在体内堆积。卟啉代谢产物引起多器官功能受损，故临床症状多样。
血卟啉病临床表现为三大主症：腹痛、精神神经症状、皮损。急性间歇性卟啉病（AIP）临床最常见。卟啉前物质抑制γ-氨基丁酸生成及释放，影响正常神经递质的功能。AIP是卟啉前体-卟啉原脱氨酶缺乏所致。使PBG在肝脏合成排出增加，广泛沉积于肝、肾、脊髓、交感神经，产生轻重不一、复杂、多样的临床表现。另也有学者认为，NO为血管扩张物质。NO合成酶是一种细胞色素P450型血红蛋白，血卟啉病时可以出现血红蛋白合成障碍。NO生成减少，血管收缩使脑组织缺血缺氧，发展为白质脱髓鞘，局灶性脑梗死［2］。可解释多种颅脑神经受损的症状。如抽搐、癫痫、双枕叶梗死至皮质盲［6］；有少数病例出现顽固性低钠血症、水中毒，与下丘脑渗透压中枢受损有关。颅高压往往是卟啉病的死亡原因。声嘶、呛咳、吞咽困难是呼吸肌麻痹的先兆。周围感觉运动神经症状：全身痛、四肢痛、背痛、行走困难、感觉异常、四肢瘫痪等症状曾有报道误诊为格林巴利综合征，病情严重可出现呼吸肌麻痹，导致死亡。心动过速多出现在卟啉病并神经精神症状时，是本病活动的指征。曾有学者报道本病患作肌电图检查，结果显示神经源性损害，神经传导减慢，提示为周围神经病变。有学者总结神经精神病变发生率约为50%～80%。笔者总结78例患者为神经精神症状。精神症状更为复杂，轻者有神衰、失眠、呆滞、自语、幻觉、妄想癔症、错乱、多疑；定向力、计算力减退。重者烦躁不安，躁狂，甚至发生打人、追杀他人［7］。
血卟啉病可出现植物神经病变。肝性血卟啉病中急性间歇性腹痛，大多数为剧痛、绞痛，腹痛部位不一定，多无客观体征，症状和体征不平行。有文献报道腹剧痛、绞痛误诊为急腹症多次行剖腹探查无果，给患者带来身心损害。例1，因慢性腹泻误诊6年，曾经作肠镜、胃镜检查，诊断肠炎，疗效不佳，并发极度营养不良而就诊。约一半患者（85例）出现［8］恶心呕吐，多误诊为消化性溃疡，给予对症治疗常经久不愈。便秘约占1／3：个别患者顽固性便秘治疗后疗效不佳，伴神经精神症状者，应作尿卟啉检查以排除卟啉病；年轻患者血压升高，心率增快，伴阵发性腹痛、皮损者，要高度警惕卟啉病的发生。曾有报道，卟啉病患者以腹泻、恶心、呕吐为首发症状就诊者屡见不鲜。当患者伴有间歇性腹痛或皮肤损害伴精神症状时，要考虑为血卟啉病，需作相关检查明确诊断。
皮肤损害为血卟啉病主症之一［9］。卟啉及其衍生物吸收光波后被激活，破坏皮肤溶酶体引起水疱、丘疹、结节，合并感染后溢脓。晒太阳后皮肤发红，灼热最多见。笔者报道例3即为迟发性卟啉病。
实验室检查发现肝功能损害，谷丙转氨酶增高45例，贫血5例，白细胞升高32例，尿卟啉阳性85例，尿卟胆原、粪卟胆原阳性135例。若当地无条件测尿卟啉，可将尿留置24小时，察看是否变红；或尿液日光暴晒1小时后变红色或尿液煮沸后加酸显红色亦可确诊。
治疗：血卟啉病无有效根治方法。（1）首选避免诱发因素；（2）高糖饮食：高糖可抑制诱导δ-ALA合成酶活性，使卟啉产生减少。如10％或25%葡萄糖溶液500 ml静滴，葡萄糖300 g／d；同时加入胰岛素、氯化钾静滴；（3）糖皮质激素：合并有神经精神症状时，糖皮质激素可迅速反馈抑制δ-ALA合成酶活性，使ALA、卟啉原、粪卟淋生成减少；（4）有铅中毒者，驱铅治疗；（5）铁负荷过重者，可换血、放血，约200 ml/次；（6）给予正铁血红素1.88～3.78 mg/kg，每日一次，或隔日一次，4～5次为一疗程。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2001，1009-1013.
2 宁广平，陈其奎.血卟啉病26例误诊分析.临床误诊误治，1999，12（1）：41.
3 宋晓兰，杨卫.血卟啉病47例误诊分析.四川医学，2003，5（23）：477.
4 张建兰.血卟啉病13例误诊原因分析.临床误诊误治，2004，17（6）：421-422.
5 李强，陆兵勋.血卟啉病26例诊治分析.实用医药杂志，2005，22（4）：305-306.
6 史玉泉.实用神经病学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1994，992-993.
7 管唯，高德林，吴家声，等.血卟啉病致精神障碍杀人一例.法医学杂志，1998，14（3）：175.
8 杨建功.肝损、抽搐、意识障碍、呕吐咖啡样液体.中国综合临床，2004，20（3）：271.
9 王丽英.卟啉病及其研究进展.国外医学·皮肤性病学分册，2000，26（4）：206-209.
作者单位：410078 湖南长沙，中南大学湘雅医院内分泌科