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【关键词】 医疗诉讼；举证
医疗诉讼的案由主要为医疗服务合同纠纷与医疗侵权纠纷。在合同纠纷与侵权纠纷发生争议的情况下，当事人有权选择以对自己有利的案由来提起诉讼，尤其重要的是会影响到医患双方的举证责任，也就是说谁对所提出的诉讼主张承担举证责任［1］。本文将就医疗诉讼中举证责任方面的一些相关问题进行探讨。
1 举证责任的概念
1.1 基本概念 举证责任又称证明责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。举证责任应包含两方面的含义：一是指主观的举证责任，即提供证据，为当事人的义务，二是指客观上的举证责任，即实质上的结果责任，由不能举证的当事人承担诉讼上的不利后果。证明责任主要包括两个方面，一是行为责任，即谁主张就应由谁提供证据加以证明；二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。
1.2 法律特征 举证责任的法律特征简单、通俗地概括为四个方面：（1）举证责任是当事人的责任，当事人包括原告、被告、第三人。（2）人民法院在这一活动中，只是一个裁判者，并不充当举证责任主体的角色。（3）举证的对象是在诉讼之前发生的，这是其显著的时间特征。如果证明对象是发生在诉讼活动过程之中，那么这些证据的证明力就受到严重削弱，因为它们可能存在“伪造”的嫌疑。（4）并非当事人所主张的事实均属于举证责任范围。
1.3 适用范围 在当事人选择以医疗服务合同纠纷提起诉讼时，应根据民事诉讼法的举证基本原则，既“谁主张、谁举证”。在合同中，当事人双方是平等的民事主体；在合同诉讼中，各自应对自己提出的事实和主张承担举证责任。在医疗侵权纠纷诉讼中，则实行举证责任倒置［2］。
2 举证责任的分配
医疗侵权纠纷中适用举证责任倒置规则，即由医疗机构负责就原告提出的由医疗机构承担医疗侵权责任的主张提供相反证据，否则将承担由于举证不能所带来的承担侵权责任的不利后果，这对医患双方均是有利的［1］。在司法实践中，对于因医疗纠纷而引起的侵权诉讼所需要通过举证来说明的问题及举证责任的分配情况，主要有以下几项：（1）当事人身份。各自自行举证谁主张，谁举证；（2）存在医疗行为。 患方（原告）承担举证责任；（3）不存在医疗行为。医方（被告）承担举证责任；（4）医疗行为与后果关系。医方（被告）承担举证责任，举证责任倒置；（5）损害结果存在。患方（原告）承担举证责任，谁主张，谁举证；（6）损害结果不存在。医方（被告）承担举证责任；（7）损害结果的程度。患方（原告）承担举证责任；（8）医疗行为无过错。医方（被告）举证责任倒置；（9）患者存在过错。 医方（被告）承担举证责任；（10）第三人过错。医方（被告）承担举证责任；（11）法定免责事由。医方（被告）根据谁主张，谁举证的原则承担举证责任。
3 举证责任的合理性
在医疗行为引起的侵权诉讼中，施行“举证责任倒置”的法理依据，主要是医患双方地位不平等和医患双方的信息不对称，导致患方举证困难，从一定程度上平衡了医患双方在信息占有上的不对等地位，加重了医疗机构在诉讼中的举证责任。有的学者把确立“举证责任倒置”的分配原则的原因归纳为：其根本原因在于医患双方信息不对称，具体表现在三个方面［3］。
3.1 医疗服务具有专业性强、技术性高的特点 在通常情况下，患者及其亲属不可能具备医疗方面的知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。
3.2 诊疗护理虽都有病历记载，是认定医疗过失的重要依据 但这些病历记载都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取，难以在事故发生后立即保全证据，而医方却有充分时间补全证据，甚至可能将对其不利的证据予以毁灭。
3.3 患者在死亡的情况下无法举证 即使没有死亡，处于昏迷、病情危重状态中的患者和在治疗过程中处于麻醉状态的患者也不可能举证，而患者家属不可能参与治疗的全过程，由他们举证也是不切实际的，这使得患方在医疗纠纷案件的审判中处于非常被动的地位，导致了患方往往在诉讼中败诉的结果。
因此，考虑到医疗纠纷中医患双方当事人接触并提供证据的难易程度，也考虑到双方当事人的举证能力，因此，“举证责任倒置”的规定是公平公惠的解决医疗诉讼案件的需要。
4 举证责任的实施
4.1 虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任 诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提起诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。具体来说，患者应该积极收集和保留就诊事实、损害后果以及损害程度方面的证据，如保留好有关挂号证、收据、主动从医疗机构复制记录了患者的症状、体征、病史、辅助检查结果和医嘱等客观情况的资料，这些资料主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料等［4］。
4.2 医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任” 在医疗纠纷中，如果医疗机构主观存在过错，只要证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系即可。如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为，医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的，在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系，但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。具体来说，作为医疗机构可从以下几个方面提供证据，完成举证：（1）证明医疗行为的实施符合有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的操作规程的证据；（2）患者事前明确作出自有承担某种损害后果且不违背法律和公共道德的意思表示，如患者在术前签署的手术同意书；（3）紧急情况下，为使患者的生命健康免受更大损害而采取的非常规治疗手段的原因和事实，如对急救实施6 h内补记的病历、对患者实施多种药物治疗的医嘱单与配伍禁忌表等；（4）患方对损害后果的发生或扩大具有过错，如患方拒绝或不予配合采取某种治疗措施时留下的记录：（5）除医方和患方之外的第三方对患方损害的发生或扩大具有过错，如就诊时伤者的体征记录；（6）损害后果是由于不能预见、不能避免并不能克服的客观情况所造成的，如患者病程的自然转归病程记录；（7）发生了不能预见而不能避免的情况，如患者的体质特殊等。总之，医疗机构要有效维护自己的合法权益，就要从医疗行为中注意以上资料的完善［2］。
4.3 举证责任倒置可能会增加医疗机构的责任，影响医务人员对医学新知探索的积极性 近两年出现了一些医生为避免医疗风险带来的医疗纠纷以及各种损失。开始避免或拒绝提供部分高风险的医疗服务项目，越来越多的医务工作者也因害怕自身权益得不到保障而采取自卫性医疗行为，如让患者做许多原本没必要的收费昂贵的高科技的检查，增加了各种医疗会诊、转诊、化验检查程序，从而导致医疗费用的大幅度上涨，也给有限的医疗卫生资源造成了浪费。再有就是一些医生不愿做难度高风险大的手术，变手术治疗为保守治疗，使医生对新的医疗技术不能勇于追求和探索，这也将影响医学科学的发展。同时也更加深了医患之间的矛盾［3］。
总之，医疗纠纷一方面涉及公民的生命健康权和财产权，另一方面也涉及医疗机构的重大利益，正确处理此类纠纷对于稳定社会，保障医患双方的合法权益有着重大意义。故构建相互信任的、和谐的医患关系，需要双方的换位思考，增进相互理解；与此同时，还要加快制度建设，用制度和法律规范医患行为。患者也要理性看待医疗过程中可能出现的风险、误差，尊重事实和法律，在此基础上进一步建立起和谐的医患关系，更好地化解医疗纠纷。
【参考文献】
1 张涛,仇永贵.医院在医疗诉讼中要注意的问题.中华医院管理杂志,2005,21:236-238.
2 范贞，卢光明.医疗侵权举证责任倒置合理性探讨.中华医院管理杂志,2003,19（4）:208-210.
3 潘文波.医疗事故技术鉴定与举证责任倒置.中华医院管理杂志,2004,20:229-230.
4 张戈.规范书写病历是减少医疗纠纷的重要一环.中国医学伦理学,2003,16:37-38.
作者单位：071000 河北保定，保定法医医院