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【关键词】 结肠肝曲癌；术后；漏诊；肿瘤
本文对1例结肠肝曲癌术后漏诊十二指肠乳头癌进行分析，总结教训。
1 病历摘要
患者，男，45岁,因结肠肝曲癌右半结肠癌切除术后20天上腹部胀痛,呕吐胃内容物入院。患者20天前,因腹痛,呕吐,肛门停止排气、排便入院,入院诊断考虑:不完全性肠梗阻,入院查体:生命体征平稳,心肺无异常,腹部平坦略微隆,无明显胃肠型蠕动波,腹部压痛,主要以右上腹为主,无肌紧张、反跳痛,双肾区无叩痛,肝区无叩痛,移动性浊音阴性;肠鸣音减弱,每分钟1次。半年前,患者因反酸纳差两次去上级医院行胃镜检查,诊断为慢性胃炎,1个月前,患者因右下腹疼痛考虑为急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术,治愈出院。术后15天,患者因腹痛腹胀、停止排气排便入院,考虑为不全性肠梗阻。行结肠性检查,提示为结肠肝曲新生物,病理检查提示为结肠腺癌。行术前准备,行右半结肠根治术,术中发现结肠肝曲处3 cm×2 cm溃疡性新生物,占据肠腔周径1/3,右结肠动脉根部有肿大淋巴结4枚,术后恢复顺利。病理检查进一步证实为结肠腺癌。
右半结肠癌根治术后14～20天，患者腹部出现隐痛,主要位于上腹部且出现上腹部胀痛，呕吐胃内容物,给予泻药口服,症状缓解,术后20日做纤维胃十二指肠镜,十二指肠乳头处见一隆起性新生物,沿肠壁纵行生长,表面呈结节样改变,触之易出血,内镜可以通过,病理活检性提示为十二指肠乳头性腺癌。
2 讨论
患者因右下腹疼痛诊断为阑尾炎行阑尾根除术,术后半月出现腹痛,呕吐胃内容物,肛门停止排气、排便再次入院,诊断为不全性肠梗阻,结合其家族史做了纤维结肠镜,发现了结肠肝曲的肿瘤而忽略了对消化道症状的全面分析,再加之十二指肠系腹膜后位器官,而忽视了术中探查不足,由此导致了对这个复合性肿瘤漏诊,本病例满足了结肠肝曲腺癌的诊断,而忽略了十二指肠腺癌的诊断,漏诊原因考虑为:（1）解剖学上,十二指肠和结肠肝曲毗邻,在肠镜和胃十二指肠镜、彩超未普及前,临床上将上腹部隐痛常诊断为胃或者是胆道疾患治疗。（2）本患者使用纤维结肠镜检查病理活检及术中发现证实了结肠肝曲腺癌的诊断,容易满足此疾病的诊断,而忽视了复合性疾病的诊断,漏诊了十二指肠乳头癌的诊断。（3）术者由于过分相信纤维结肠镜诊断,而忽视了在术中探查毗邻器官,导致患者术后出现消化道症状后,才行胃十二指肠镜检查,诊断十二指肠肿瘤,延误了此疾病的治疗。
笔者认为,结肠肿瘤各患者出现以下情况时,应注意其他消化道疾病的存在:（1）既往有长期的胃病病史,近期出现上腹的隐痛、反酸,给予制酸药物和抗感染治疗无效时。（2）上腹部隐痛,结肠癌诊断明确,但疼痛部位性质缓解方式又不能以结肠癌来解释；（3）术中发现结肠肝曲肿瘤与腹膜后有浸润时,应重点探查毗邻脏器；（4）术后患者的症状体征不缓解或无法用结肠根治术后来解释的消化道症状,应认真全面分析病史,仔细体格检查,进一步行胃镜或其他检查,防止术前漏诊。
作者单位：641300 四川资阳，资阳市雁江区人民医院