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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎的治疗经验。方法 回顾性分析我院收治的63例重症急性胰腺炎患者的治疗情况。结果 治愈51例，治愈率80.95%（51／６３），其中非手术治愈率84.62%（33／３９），手术治愈率75%（18／２４）。总死亡率19.05%（12／６３）。结论 合理的非手术治疗，并把握好手术适应证和手术时机，是提高重症急性胰腺炎治愈率和降低病死率的关键。
【关键词】 重症急性胰腺 手术 非手术治疗
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）作为一种特殊类型的外科急腹症，由于其起病急骤、病情发展迅速且复杂多变，临床救治难度大，病死率高，因而成为多年来医学界关注的焦点及外科治疗的难点。我院自1995年3月~2007年12月共治疗63例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共63例，男38例，女25例;年龄28～７１岁，平均48.6岁;均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP的临床诊断标准［１］。病因：酒精性29例，胆源性21例，其他13例（高脂血症5例、妊娠2例、不明原因者6例）。出现休克者18例。按有无脏器功能障碍分为Ⅰ级和Ⅱ级，SAPⅠ级36例，SAPⅡ级27例，其中暴发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis,FAP）5例。所有患者均进行血常规、血、尿淀粉酶、肝功、腹腔穿刺、超声、CT及血生化检查并注重复查。
1.2 治疗 非手术治疗39例（61.90%）,主要措施：（1）禁食、持续胃肠减压；（2）积极抗休克，纠正水、电解质及酸碱平衡失调；（3）联合应用抗生素；（4）抑制胰腺分泌：包括生长抑素、制酸药物、5-ＦＵ等；（5）营养支持；（6）监测输液，保护器官功能；（7）促进肠道功能恢复；（8）血滤治疗。
手术治疗24例（38.10%）。非手术治疗中应密切观察病情变化，出现下列情形者选择手术治疗：（1）胆源性SAP胆道梗阻未解除者；（2）有胰周感染及脓肿或腹腔大量积液、腹胀明显、腹内压明显增高者；（3）暴发性胰腺炎；（4）后期并发症的处理（如胰腺囊肿、消化道出血、肠瘘等）。
1.3 手术方式 切开胰腺被膜，清除坏死胰腺组织，行胰床、小网膜囊和腹腔多管灌洗、引流，空肠置营养造瘘管。胆源性胰腺炎同时行胆总管探查T管引流。后期假性胰腺囊肿行囊肿空肠吻合内引流术。
2 结果
本组患者总治愈率为80.95%（51／６３），其中非手术治愈率为84.62%（33／３９）,手术治愈率为75%（18／２４）。总死亡率为19.05%（12／６３），其中非手术治疗组死亡率为15.38%（6／３９），手术组为25%（6／２４）。
3 讨论
SAP是一种病因复杂、病情凶险的急腹症，是一种瀑布样发生的全身炎症反应综合征（SIRS）。国外近期报道病死率仍可达40%，国内报道约为20%［２］,本组为19.05%。早期手术容易诱发创伤和急性应激反应，可加重局部和全身炎症反应综合征，且容易诱发感染，而SAP一旦感染，其并发症的发生率和病死率明显增高［３］。SAP的治疗原则是急性期内先行非手术治疗，待坏死组织发生感染和包裹后再行手术引流。大量临床资料表明，后期手术可明显提高患者生存率，并缩短疗程［４］。但过度强调非手术治疗，延误手术时机，将会使患者并发症发生率及病死率增高。因此，我们既要重视早期恰当的非手术治疗，也要合理的把握手术指征、选择手术时机及手术方法，做到针对不同病例的“个体化治疗”。
3.1 非手术治疗 多数SAP病例可经积极地非手术综合治疗措施治愈。本组33例经非手术疗法治愈。我们体会应特别注意以下几点：（1）SAP早期死亡的主要原因是休克、肾衰竭及ARDS等并发症。早期液体复苏对SAP的预后具有重要的作用。要建立通畅的静脉通道，选用平衡盐液或等渗盐水大量、快速输入。为提高胶体渗透压，减少渗出，可输入适量胶体溶液。有休克者，当日输液量可达4 500～８ ５００ ml。同时应注意输液的监测及器官功能的保护，待血容量补足之后，如果仍有尿少，要及时应用血管活性药物或利尿剂。如果血氧饱和度＜95%，PaO２＜７５ mm Hg应使用呼吸机维持呼吸。对于尿少难以纠正、血钾浓度＞65 mmol/L、全身炎症反应严重者，应给予血滤治疗。（2）选用能通过血胰屏障的广谱抗生素，如环丙沙星、甲硝唑、头孢唑肟钠和亚胺培南等，并且要2～３种联合应用。目前，SAP的真菌感染发生率明显增高，成为SAP患者后期死亡的主要原因之一。定期进行咽拭子、痰、尿、粪、引流的胆汁、腹腔引流液涂片或真菌培养有助于早期诊断［５］。确诊后应给予氟康唑或两性霉素治疗。（3）采用生大黄胃管内注入和灌肠，或口服33%硫酸镁，以促进胃肠蠕动，减少肠道细菌的含量和细菌移位。甘露醇是羟自由基的有效清除剂，又有很强的利尿、脱水作用，且能增强胃肠蠕动，起到肠道去污作用。近期我们用于SAP的治疗9例，收效满意。（4）营养支持：早期给予全肠外营养，随着肠功能的恢复，逐渐过渡到肠内营养。肠内营养需要首先建立空肠输入通道，可放置鼻空肠管或术中放置空肠造瘘管。研究已证实经Treitz韧带以下30～４０ cm的肠内营养，既有很好的耐受性，又不会进一步加剧胰腺的损伤［６］。
3.2 手术时机及手术指征 一般来说，手术最好在第3～４周进行，因为到第3周坏死组织和正常组织的界限已经分清，有利于清创，减少出血［７］。但应根据轻重缓急区别对待。（1）胆源性胰腺炎胆道梗阻未解除者应尽早手术解除胆道梗阻、引流胆道。（2）非手术治疗无效，有逐渐加重趋势甚或有腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）者，应尽快手术。ACS表现为腹胀明显、腹壁高度紧张、腹腔积液、肠麻痹，间接腹腔压（膀胱压）＞20 mm Hg。（3）胰腺坏死感染者，对体温≥３８℃，白细胞≥２０×１０９／Ｌ，腹膜刺激征≥２个象限者，或CT上出现“气泡征”；或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，均可判为坏死感染［８］。感染一旦发生，非手术治疗几乎无成功机会［９］。（4）FAP应急症手术。FAP的特征是疾病发展极快，腹胀及腹膜刺激征明显，发病72 h内发生严重器官功能障碍。经过及时的扩容复苏治疗，虽然容量很快能够补足，但脏器功能的障碍并不好转，甚至进行性加重。FAP的病死率高达40%~60%，SAP合并ACS时病死率可达60%［9］。（5）后期并发症的处理：包括胰腺囊肿、消化道出血、消化道瘘等的处理。
3.3 手术方法 胰腺组织继发感染如胰腺脓肿、腹膜后脓肿等发生时，进行手术引流已达成共识［１０］。对于FAP特别是合并ACS及急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）者，早期急诊手术引流减压是挽救生命的重要措施。但不宜过分强调胰周及腹膜后广泛探查和组织切除［１０］。
【参考文献】
1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．急性胰腺炎的临床诊断及分级标准．中华外科杂志，1997，35（12）：773-775.
2 冯超，汤恢焕，陈子华，等.217例重症急性胰腺炎的治疗.中国普通外科杂志，２００５，１４（５）：３３４-336.
3 Widdison AI，Karanjiaa ND.Pancreatic infection complication．Ｂr J Surg,1993，80（2）:149-１５０.
4 李德宁．重症急性胰腺炎手术指征及疗效分析．中国普外基础与临床杂志，2005，12（5）：449-４５０.
5 何跃明，吕新生，艾中立，等．重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的诊断和防治．中华普通外科杂志，2005，１８（６）：３２７-３３０.
6 翟洪平，汤耀聊.重症急性胰腺炎的早期肠内营养支持．中国实用外科杂志，2003，23（9）：522-５２４.
7 吴育连，董鑫，黄昌拼，等．重症急性胰腺炎死亡相关因素分析．中华普通外科杂志，2005，20（11）：686-６８８.
8 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治原则草案．中华外科杂志，2001，39（12）：963-９６４.
9 王春友．重症急性胰腺炎的综合治疗．临床外科杂志，２００５，１３（１）：１２-１４.
10 王春友．重症急性胰腺炎手术时机选择的个体化问题．中华普通外科杂志，2003，１８（６）：３２５-３２６.
作者单位：432600 湖北安陆，安陆市普爱医院外一科