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【摘要】 目的 探讨阴道镜在宫颈疾病筛查中的临床诊断意义。方法 选择妇科门诊2003年1月~2007年12月5年内就诊的病例中，因宫颈疾病行阴道镜检查的患者10 385例，对疑似病例在阴道镜下取活检，并对其检查结果进行分析总结。结果 在10 385例患者中，阴道镜下取活检送病理检查（有完整资料者）946例，经病理确诊为慢性宫颈炎者699例（699/946，占73.89%），宫颈上皮内瘤变126例（126/946，占13.32%），原位癌31例（31/946，占3.28%），宫颈浸润癌14例（14/946，占1.48%），宫颈湿疣及亚临床感染者43例（43/946，占4.55%）,子宫颈肌瘤4例（4/946，占0.42%），宫颈息肉29例（29/946，占3.07%）。结论 阴道镜对早期发现宫颈癌前病变、宫颈原位癌、亚临床人乳头病毒感染有重要价值。
【关键词】 阴道镜 宫颈疾病 诊断 临床意义
宫颈疾病是妇科的常见病、多发病。宫颈癌是一种可以预防，早期可以治愈的疾病，其关键就在于早期发现和及时恰当的处理［1］。有资料显示，近年来宫颈癌的发病率呈逐年上升，且发病呈年轻化趋势。我国每年新增病例13.15万人［2］，严重威胁着广大妇女的健康，给社会和家庭带来沉重的负担。因此，对宫颈疾病的筛查是一项非常重要的工作，尤其是在我们基层的医疗保健门诊。阴道镜检查是通过醋酸和碘试验的原理，将宫颈放大10~40倍，观察宫颈表面上皮及血管形态变化，可以清晰显示宫颈病变的部位，对可疑部位进行活检，以提高活检的准确率。阴道镜能够对宫颈病变图像进行放大、储存、追踪观察、监测疾病发展和转归，便于动态观察和随访。本文对我院妇科门诊2003年1月~2007年12月10 385例宫颈疾病进行阴道镜检查，阴道镜下取活检送病理检查（有完整资料者）946例，进行临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者年龄16~78岁，平均年龄37.3岁,均为非妊娠期妇女。临床表现多以白带增多、白带带血丝、接触性出血、外阴瘙痒、腰腹胀痛等为主要症状。妇科检查可见异常的白带、阴道黏膜充血、宫颈充血和不同程度的糜烂面，大多合并宫颈腺体囊肿，有的合并宫颈息肉等。阴道镜检查10 385人次，进行宫颈脱落细胞检查3 289例，活检1 096例，完整的资料946例。
1.2 检查对象 近5年来院就诊的病例，自述有白带增多、接触性出血和血性白带，肉眼见有宫颈糜烂或可疑宫颈癌，有肿瘤家庭史，或本人要求做阴道镜检查者。
1.3 检查方法及步骤 阴道镜检查前24 h禁止性生活及妇科检查，宫颈及阴道的急性炎症经治疗后再检查。阴道镜为深圳金科威公司售出的电子阴道镜，由专门培训的妇科医生进行操作。步骤：暴露宫颈后，用大棉签拭去宫颈分泌物，先观察宫颈的大体形态，再涂3％冰醋酸，观察宫颈上皮及血管的形态，然后对疑似病例在阴道镜指导下对异常的上皮及血管区域行活体组织检查，必要时行宫颈管搔刮术。
1.4 阴道镜诊断标准 阴道镜图像分类采用1990年在罗马召开的第七届世界宫颈病理及阴道镜会议所规范的阴道镜术语进行图像描述。并结合2000年在北京召开的全国宫颈病变的规范化诊断与治疗教程的内容。
2 结果
2.1 临床诊断、阴道镜诊断和病理检查结果 见表1。表1 临床诊断、阴道镜诊断和病理检查结果
2.2 阴道镜图像与病理诊断结果比较 在阴道镜检查10 385例中，宫颈脱落细胞检查3 289例，活检1 096例，完整的资料946例。阴道镜图像与病理诊断的关系见表2（一种病理诊断结果在阴道镜下可有多种图像出现）。表2 阴道镜图像与病理诊断结果比较
2.3 宫颈病变的阴道镜表现 阴道镜检查的重点靶区是宫颈转化区即宫颈鳞柱状上皮交界区。其表现形式如下：（1）慢性宫颈炎的表现是：柱状上皮涂布醋酸后呈粉红色葡萄状、菊花瓣状。（2）正常转化区：愈合的鳞状上皮、腺管开口、纳氏囊肿、柱状上皮小岛，薄的醋酸白色上皮、细的点血管、窄的腺管开口。（3）宫颈癌前病变：厚的醋酸白色上皮，异常腺管开口、镶嵌、粗的点状血管、异型血管、脑回状结构等。（4）浸润癌图像：厚的污浊的白色上皮、异常的腺管开口、粗大的点状血管、异型血管及大的镶嵌、猪油状、脑回状、溃疡等。（5）宫颈湿疣：菜花样增生物或外翻的细小乳头、密集丘疹样白色上皮，醋酸白色上皮。在以上图像中，宫颈柱状上皮及正常转化区为阴道镜阴性诊断，预示正常宫颈或慢性宫颈炎；厚的醋酸白色上皮、异常腺管开口、镶嵌、异型血管、点状血管、脑回状、猪油状结构为阳性阴道镜诊断需行病理检查。
3 讨论
3.1 阴道镜图像与宫颈疾病的关系 本资料显示，虽然肉眼观察在宫颈疾病的初步诊断具有重要的作用，但是在阴道镜下，对宫颈疾病的早期诊断具有不可取代的临床价值。癌前病变的异常图像以厚的醋酸白上皮、异常腺管开口、镶型血管、点状血管居多，宫颈原位癌以厚的污浊的白上皮、异常的腺管开口、异型血管、镶嵌、粗的点状血管居多，在宫颈浸润癌中，除上述异常的阴道镜图像外，还有脑回状结构和猪油样改变，而猪油状改变是宫颈癌的特征性改变。同一疾病可合并多种异常的阴道镜图像，图像越复杂，宫颈病变可能越重。宫颈原位癌、浸润癌可出白嵌点三联征：移行区内外有边缘清楚、污浊、厚重的醋酸白上皮，伴有粗镶嵌和相距甚远的点状血管。宫颈湿疣和SPI在阴道镜下最常见的图像是明显的醋酸白上皮。
3.2 阴道镜检查中需要注意的问题 性交后、阴道灌冼及用药可使阴道及宫颈充血，影响阴道镜检查的准确性，检查前24 h内应尽量避免。醋酸涂布宫颈的时间不能小于10 s，最适宜15~20 s，加醋酸后观察时间要大于1 min，因为非典型增生的醋酸反应在1 min才能表现出来，观察时间太短会遗留颜色的改变甚至误诊。宫颈检查应观察到全部移行区，如移行区在宫颈管内，可用宫颈管钳撑开宫颈，协助观察，必要时行宫颈管搔刮术。
3.3 阴道镜在宫颈疾病筛查中的价值 阴道镜是通过观察宫颈黏膜上皮血管形态而筛查宫颈病变的一种检查方法，对宫颈早期疾病的敏感度高，提高活体检查的准确率。阴道检查对患者无创伤、无痛苦，可多人共同观察，可动态追踪宫颈疾病的发展及转归。阴道镜留有清晰的图像资料，可对比分析，是集图像摄取、屏幕监视、图文打印、资料保存为一体的电子信号检测系统，对宫颈疾病的筛查有着重要意义。其主要价值可归纳为以下几方面：（1）提高早期宫颈癌和CIN的诊断率价值已被证明,目前对CIN的诊断有多种方法，采用阴道镜检查来诊断CIN有敏感性和阴性预测值高的优点［3］。本资料经病理诊断126例，阴道镜诊断98例；（2）提高活检的阳性率和诊断的准确率，阴道镜检查能发现宫颈病变的部位和范围，在它指示下定位活检比盲目活检或常规四点活检的命中率显著提高;（3）鉴别良、恶性病变,如炎症、糜烂、宫颈外翻、肥大等与肿瘤鉴别，因此，可减少或避免不必要的活检;（4）阴道镜+镜下活检+颈管搔刮术可减少锥切率；（5）诊断宫颈湿疣尤其是HPV亚临床感染（SPI）时优于其他检查方法，本资料中经病理诊断的43例患者，41例阴道镜有诊断；（6）用于治疗后宫颈、外阴、阴道病变的追踪观察，为临床和实验研究提供资料［4］。
在宫颈癌、宫颈癌前病变中，有一部分患者妇科检查为宫颈光滑或轻度糜烂。但该组患者有性交出血、阴道排液、宫颈细胞学阳性等。因此，对宫颈光滑或轻度糜烂的患者不容忽视，有临床症状者应及时行宫颈细胞学检查，结合阴道镜检查，及早发现早期疾病。阴道镜检查虽是重要的辅助诊断方法，但不能作为诊断和治疗的依据，确诊必须依靠病理检查。
【参考文献】
1 郎景和.子宫颈上皮内瘤样病变的诊断与治疗.中华妇产科杂志，2001，36（5）：261.
2 宋学红,王秋曦,宋玉芬.影视阴道镜在子宫颈疾病诊断中的应用.中华妇产科杂志，2001，36（5）：278.
3 岑坚敏，钱德英，黄志宏,等.阴道镜对宫颈上皮内瘤变的诊断价值.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（4）：251.
4 廉玉如.中华医学会学术会务部主办.宫颈病变的治疗.全国子宫病变的规范化诊断与治疗教程，2000，8：36.
作者单位：401220 重庆，重庆市长寿区妇幼保健院