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【摘要】 目的 研究脑血管病合并肺部感染尤其是重症肺部感染的预防及治疗，为以后更好的防治此类合并症提供好措施。方法 通过对我科2005年9月～2007年12月收治的脑血管病1856例中合并肺部感染193例的诊治及预后进行回顾性对比分析。结果 193例中死亡11例，治愈176例，迁延不愈6例。结论 脑血管病合并肺部感染发生率高，严重影响其预后，加重患者及家属的经济负担，最好的防治方法在于加强院内感染的控制。
【关键词】 脑血管病 肺部感染
脑血管病是三大高发病之一，也是神经科收住院的最主要病种，肺部感染是脑血管病的最常见合并症，发生率高，死亡率高，严重影响其预后，往往是导致脑血管病死亡的直接原因，甚至超过脑血管病本身，如何预防及治疗脑血管病合并肺部感染一直是医学界的一大难题，本文通过对我科住院的1 856例脑血管病中合并肺部感染193例的临床研究，回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 193例中男111例，女82例，年龄41～85岁，平均年龄62.8岁，并发肺部感染时间为0～20天，平均为3.5天，表现为发热191例，咳嗽151例，咳痰170例，呼吸困难93例，行气管切开25例，使用呼吸机11例，脑梗塞132例，脑出血61例，既往有慢性肺病的17例，长期吸烟的36例。非肺部感染组1 663例，男1 056例，女607例，年龄40.6～81岁，平均60.1岁。
1.2 诊断及一般治疗 全部病例均由影像学证实，符合脑血管病诊断标准，治疗根据病情采用相应方案，重症患者、有意识障碍、严重偏瘫不能翻身的患者均由护理人员及家属定时帮其翻身、拍背、吸痰，排痰困难及呼吸困难者均尽早行气管切开（除非家属拒绝），房间定时消毒，通风，对有痰的尽量做痰培养协助诊治。肺部感染有发热、咳痰、肺部痰鸣音及啰音、血白细胞高、肺部影像学改变等，诊断标准参考1988年美国疾病控制中心(CDC)和1990年全国第二次肺部感染学术会议关于院内获得性支气管-肺感染的诊断标准［1］。
2 结果
2.1 死亡率 全部脑血管病中对照组与感染组在年龄、性别、既往病史方面无显著性差异，对照组死亡率为0.6%（10/1 663），死亡原因为脑疝、心脏猝死、全身衰竭等，感染组死亡率为5.7%（11/193），两组间有显著性差异,感染组死亡中有2例是因家属拒绝做气管切开或气管插管致呼吸衰竭死亡，其余死因有呼吸衰竭、脑疝、多脏器衰竭、全身衰竭等。
2.2 脑卒中严重性及既往病史 对照组入院时有意识障碍的为152例（9.14%），合并慢性肺病（如慢支、矽肺、慢性肺纤维化等）的为70例（4.2%），感染组入院时有意识障碍的为93例（48.2%），合并慢性肺病的为17例（8.8%），两者之间有显著性差异。
2.3 住院费用 对照组人均花费为7 458.5元（凡是做过支架植入及动脉瘤弹簧圈填塞的除外），平均住院时间为19.5天，感染组平均花费为25 689.3元，住院时间为32.2天。
2.4 病原学检测 对排痰者均进行痰液培养，每人进行了1～5次培养，计有314人次痰培养共培养出205种次细菌，培养阳性率为65.3%，排在前列的是大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌等，其中4例培养出耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA)共计13人次，同时培养出两种以上致病细菌生长32人次，所用抗生素包括含酶抑制剂头孢菌素类及合成青霉素类、头孢4代、泰能、去甲万古霉素，抗真菌的氟康唑等。
3 讨论
3.1 脑血管病合并肺部感染的易发性 本组总的发病率为10.4%，低于于志远的报道［2］，年老、体衰、免疫力下降是造成感染的内在原因，尤其是合并慢性肺病，肺部自身抵抗力有限，更易遭受细菌侵犯；长期卧床是造成坠积性肺炎的主因；昏迷不醒排痰障碍是造成吸入性肺炎的主要原因，如伴有恶心、呕吐，则大量含有胃肠道细菌的胃内容物和消化液就很容易被误吸入肺部导致感染的发生，本文显示感染组中有意识障碍的比例及伴有慢性肺病的比例均明显高于对照组就是此理；院内交叉感染也是常见的感染方式，患者多，病房狭窄，通风不良，往往造成患者相互之间感染传播，这也是为什么冬季更易感染的原因之一；陪护多，外来人员带菌进病房造成了部分感染的发生，尤其对气管切开的患者很危险；医务人员自身不注意操作程序，来回检查患者中间不洗手、不做消毒处理造成的交叉感染也是原因之一。这些病因与既往报道是一致的［3］。
3.2 肺部感染的后果和救治措施 本文显示合并肺部感染的脑血管病组死亡率是对照组的近10倍，这也充分说明了肺部感染是脑血管病的主要死亡原因之一，与传统报道相仿；花费是对照组的3倍多，有时我们在治疗上更多的精力是在抗感染而不是治疗脑血管病本身；加之细菌极易产生耐药性往往需要多联、长期使用抗生素，造成住院时间明显延长，陈宏民等曾有类似的报道［4］。如此高昂的代价造成了严重的家庭负担和社会负担，甚至有很多的家属因为高昂的费用而不得不放弃继续治疗，这是作为一个医生最不愿意看到的，即使有再强的经济实力，也要面对多重感染而所有抗生素应用无效的尴尬与无奈。如何防治并发肺部感染成了脑血管病治疗的重中之重，我们认为防治的重点在防而不是治，预防的办法是严格操作程序、改善病房条件、加强隔离消毒措施来减少感染发生，通过加强护理、翻身、拍背加以防治，这些看似极其微小的细节却可以带来极大的收获，应该作为工作中的重中之重。有条件的医院还可以建立卒中单元，加强重症监护都是行之有效的好措施。
3.3 合作赢得治疗 对于重症肺部感染的治疗一定要加强科室之间的合作，尤其对于多重感染、耐药菌感染、反复感染的病例，我们常常要与呼吸科、实验室、药剂科、感染科、重症监护病房（ICU)结合，本文报道的4例MRSA感染我们都一起参与治疗方案的确定，事后对房间的消毒、隔离采取了统一、严格的措施，防止了此类感染在病房蔓延，这4例发病时间上是完全不交叉的。这些病例的管理为我们以后的工作提供了宝贵的经验。在药物治疗的同时如能很好地配合有创治疗措施是提高治疗成功率的关键，对于有适应症的患者越早进行气管切开预后越好，气管切开后利于排痰，减少气道阻力，利于保护心肺功能。如血气分析显示血氧饱和度低于90%、氧分压低于60 mm Hg就可以考虑机械通气，早进行机械通气可以改善全身缺氧尤其是脑缺氧，是治疗的关键。
【参考文献】
1 全国第二次肺部感染学术会议.医院内获得性支气管和肺感染诊断标准.实用内科杂志，1990，10（10）：540.
2 于志远.老年脑血管病肺部感染相关因素分析.中国慢性病预防与控制，1999，7（3）：143.
3 金岗生.急性脑血管病肺部感染30例危险因素分析.九江医学，2000，15（2）：99.
4 陈宏民，李艳丽，李红霞.红霉素氧氟沙星治疗脑血管病肺部感染.河南实用神经疾病杂志，1999，2（6）：53.
作者单位：454100 河南焦作，焦作市第二人民医院神经内科