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【摘要】 目的 探讨胆道系统手术中出现胆心反射的防治。方法 对我院2006、2007年胆道系统173例手术患者的临床资料，包括麻醉方法、术中变化、麻醉处理等。结果 术中出现胆心反射者68例，占39.31%。结论 充分术前准备、神经安定药物应用、局部封闭可有效预防胆心反射的发生。出现胆心反射时暂停手术，应用麻黄素、阿托品、适度扩容是出现胆心反射时有效的处理措施。
【关键词】 麻醉 胆心反射 防治
胆囊及胆道系统手术经常出现胆心反射这一合并症，应在术前对患者进行适当预防处理，术中密切观察胆心反射的症状，及时有效进行治疗，防止严重并发症出现，确保手术安全顺利进行。现对我院外科2006年1月~2007年6月173例胆道系统手术病例的资料进行回顾。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共173例，男84例，女89例，急诊手术51例，择期手术122例。年龄26~77岁。胆囊摘除术134例，胆囊摘除术+胆总管探查39例，麻醉前检查ASA Ⅰ~Ⅲ级，麻醉前用药鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg，术前30 min肌注。
1.2 麻醉方法 我院多采取连续硬膜外麻醉，T8、T9或T9、T10间隙穿刺，向头置管3.5 cm。平面控制于T4~L1，手术开始时应用度氟合剂（老年人酌情减量）。麻醉监测项目：BP、HR、ECG、SpO2、PETCO2。
1.3 术中病情变化 当手术牵连胆囊时患者血压或心率下降幅度等于或大于基础血压或心率的20%，并伴ECG改变时定义为胆心反射。本组发生胆心反射共68例（39.31%），其中急诊手术30例，发生率44.12%，择期38例，发生率55.88%。
1.4 处理 胆心反射一旦发生，立即通知手术医师暂停手术，同时加快输液200~300 ml，给予静注升压药麻黄素10~15 mg,阿托品0.5 mg，待血压、心率平稳后行手术。其中2例因再次出现胆心反射予处理后改用全麻手术顺利进行。
2 讨论
胆囊、胆道部分迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时可发生胆心反射。患者不但有内脏牵拉痛、心动过缓和血压下降等一般迷走神经兴奋表现，而且还可引起反射性冠状动脉痉挛、心肌缺血，易有心率失常和严重血压下降，甚至反射性心搏骤停［1］。胆道内压力增高，在做T管引流冲洗时加压过快，加之位置深，操作复杂，也易引起心律失常，血压下降［2］。观察发现：（1）老年人、原有心脏病术前检查发现有ECG改变者、急诊手术者易发生，可能与急诊手术前准备不够充分，部分患者存在酸碱、水电解质紊乱有关，故为了有效预防胆心反射的发生，应加强术前准备，尽量改善心功能，避免不必要的急诊手术，即使急诊手术也应尽量完善术前准备。（2）关于麻醉方法的选择：本组所选择连续硬膜外麻醉，阻滞平面虽已高达T4，但并不能阻滞迷走神经，成殊等［3］曾对硬膜外阻滞下与全麻下胆系手术中胆心反射的发生作过对比分析，发现全麻组胆心反射的发生率要明显低于硬膜外阻滞组。本组有2例反复出现胆心反射者改用全麻后也未再发生胆心反射。笔者认为：有条件者，尤其是老年患者、急诊患者、原有心脏疾患、术前ECG有改变者应首选全麻。研究表明［4］：进腹后Calot三角封闭也有显著预防作用。（3）通过以上病例的临床麻醉及分析，笔者体会如下：①手术前应常规肌注抗胆碱药阿托品0.5 mg。②老年、ECG异常或条件允许应考虑选用全麻。③手术开始常规应用镇静药及面罩吸氧。④外科医生进腹后行Calot三角封闭。⑤出现胆心反射应立即暂停手术，静注阿托品、麻黄素，适度扩容，待血压、心律恢复正常后再继续手术。⑥围术期加强监测。
【参考文献】
1 徐启明，李文硕.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2004，251.
2 盛卓人.实用麻醉学.沈阳：辽宁科学技术出版社,1987，427.
3 成殊,魏立林,兰继伟.硬膜外麻醉阻滞下与全麻下胆系手术中胆心反射的对比分析.黑龙江医药,2003,26（4）:97.
4 屠金龙.Calot三角封闭预防胆心反射的意义及评价.海南医学，2001,12（8）:18.
作者单位：226251 江苏启东,启东市第四人民医院麻醉科