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【摘要】 探讨胆道再次手术的原因、临床特点和处理方法，总结胆道疾病再手术的经验。方法 对1997年1月~2007年12月我院收治的86例胆道再手术病例的临床资料进行分析。结果 发现胆道再次手术的主要原因为肝内外胆管结石的残留和复发，占本组病例的69.8%，其次为吻合口狭窄，腹腔镜胆道损伤胆漏。再次手术治疗以合并肝叶切除、胆肠吻合、T管引流为主。胆道再手术并发症发生率为23.2%。结论 胆道再手术以胆道疾病本身原因为主，亦有医源性因素，术前充分的准备，系统检查，全面分析，术中仔细探查，选择合理的手术方式是减少胆道再手术的关键。
【关键词】 胆道再次手术 肝内外胆管结石 手术方式
胆系疾病尤以结石常见、多发，多以手术治疗，手术方式得当，效果较佳。近年来，基层医院开展胆系结石手术治疗亦越来越多，但基层医院受设备条件、疾病认识、诊疗技术等限制，加之胆道结构复杂、变异，相邻器官密切，给手术带来诸多困难，所以胆道再次手术病例在临床上亦常见，有资料显示，再次手术占胆道手术的30%［1］。而再手术增加了难度，往往增加了并发症和手术风险的发生，是目前胆道外科的难题之一［2］。我院从1997年1月~2007年12月以来，收治胆道再手术病例86例，分析其前次和再次手术原因、临床特点及治疗措施，以期达到减少胆道再手术的目的。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共86例，男51例，女35例，年龄27~76岁，平均57岁。本组病例与前次手术相隔时间最短10天，2例为腹腔镜胆漏手术，其余在1年以上，最长26年。既往两次手术史有5例，其余均为一次手术病史。
1.2 首次手术的原因及方式 本组86例中，首次手术病因以肝胆管结石为主，71例，占82.6%，其次为胆囊结石14例，占16.3%，肝胆管囊肿1例，占1.2%，在肝胆管结石中，肝内外胆管结石45例，占52.3%，胆总管结石26例，占30.2%，本组病例手术方式行胆囊切除14例，占16.3%，行胆道探查+Ｔ管引流56例，占65.1%，行胆肠吻合14例，占16.3%，合并肝叶切除2例，占2.3%，追问病史，以上病例首次手术均在基层医院进行，在乡镇医院诊治52例，占60.5%，在县级医院34例，占39.5%。本组急诊手术46例，占53.5%，其中诊断急性胆囊炎胆囊结石10例行胆囊切除，急性胆管炎肝胆管结石36例（41.9%），行胆道探查+Ｔ管引流。其余为择期手术40例，占46.5%，其中胆囊结石行胆囊切除4例，肝胆管结石行胆道探查+Ｔ管引流20例，胆肠吻合14例，合并肝叶切除2例，86例患者首次手术的原因及手术方式见表1。表1 86例患者首次手术的原因及手术方式
1.3 再次手术的原因及方式 本组86例病例中，42例急诊入院，其中20例有胆管炎表现，其中8例有重症胆管炎表现，均先行保守治疗，18例转为择期手术，2例为急诊手术。本组再次手术原因中，肝胆管结石75例，占87.2%，其中胆总管结石15例，占17.4%，肝内外胆管结石60例，占69.8%。其余胆囊残株结石4例，占4.7%，胆肠吻合口狭窄3例，占3.5%，胆总管囊肿1例，占1.2%，胆漏2例，占2.3%，胆道狭窄1例，占1.2%。而再次手术方式的选择上，胆总管探查切开取石+Ｔ管引流合并肝叶切除40例，占46.5%，胆肠吻合合并肝叶切除10例，占11.6%，胆总管探查切开取石合并胆肠吻合10例，占11.6%，胆总管探查切开取石+Ｔ管引流15例，占17.4%，全组合并肝叶切除率58.1%。本组86例患者再次手术的原因及手术方式具体情况见表2。 表2 86例患者再次手术的原因及手术方式
1.4 胆道再次手术的并发症 本组86例胆道再次手术术后并发症发生率为23.2%（20例），术后并发症主要是切口感染、肺部感染、胸腔积液、胆漏、上消化道出血、膈下感染，无一例死亡，均经治疗后痊愈出院。
2 讨论
本组病例显示首次手术均在基层医院诊治，乡镇医院占60%，县级医院占40%，以急诊手术处理占53.5%，由于基层医院受医疗设备、医疗条件、诊疗技术水平限制，或患者病情原因，为抢救生命，不能够行彻底性手术。加之对本病的认识不足，采用的手术方式或时机不当，可能导致治疗效果不佳。（1）近年来，对急性胆囊炎胆囊结石，急诊手术病例越来越多，如果胆囊炎症较重，医生对胆道解剖结构不够熟悉，开腹手术或腹腔镜手术可能遗留残株胆囊或并结石，或导致胆道损伤，而残株胆囊随时间延长可能产生结石。（2）本组病例86例中胆管结石并发急性胆管炎，首次行急诊胆道探查取石+T管引流术占41.9%，由于急诊手术缺乏胆道系统全面检查资料，如CT、ERCP、MRI及CT胆胰管成像等资料，可能导致本病的诊断不全面，或临床经验不足，是造成胆道系统结石残留或复发的原因之一。因此，对急性胆管炎患者，可以先行保守治疗，如果病情缓解，患者就有全面检查和手术时机选择的机会，亦可提高手术患者的耐受能力。如果治疗中出现病情加重或化脓性梗阻性胆管炎表现可考虑急诊手术探查，根据具体情况处理，对手术不能耐受可考虑分期手术。
本组病例再手术的原因以肝胆管结石残留或复发所占比例最大（69.8%），胆总管结石残留或复发占17.4%，残株胆囊并结石占4.7%，总计为87.2%。肝胆管结石术后残留或复发是目前胆道外科仍然没有解决的问题，过去肝内胆管结石患者出院时残石率高达50%，近年来，术中使用胆道镜残石率仍达5%［3］。而肝门部以上的胆管狭窄或结石是肝胆管结石再次手术的最常见原因，要降低胆道再次手术率，必须采取措施降低肝胆管结石的残留率和复发率［4］。因此：（1）加强提高对本病的认识，熟练操作技术。（2）把部分急性胆道感染合并结石患者的急诊手术转为择期手术，使患者有机会进行全面了解和检查。如果在保守治疗过程中病情不缓解或反而加重，或已经有重症胆管炎表现可立即手术。（3）术前要有全面的肝胆管系统检查资料，如B超、CT、ERCP、MRI及CT胆胰管成像，进行全面分析，明确肝胆管结石分布或狭窄部位，手术中选择合理的手术方式，特别对肝内胆管结石，采取肝叶（段）切除，手术往往能取得较好的效果［5］。本组病例资料显示，患者首次手术的原因以肝胆管结石为主，占82.6%（71例），但行肝叶切除仅为2.3%（2例），而再次手术时合并肝叶切除率达58.1%。（4）为了降低漏诊率，术中可采取合适的治疗手段，如术中B超、胆道镜、胆道造影检查可再次明确诊断，指导手术；术后拔T管前常规造影，一旦发现结石残留，即可通过T管行后胆道镜取石，可使肝胆管结石术后残留率明显降低，从而降低胆道手术率［6］。
胆肠吻合术仍然是目前胆道手术的重要手术方式之一，现多采用以胆肠Roux-en-Y吻合术，本组3例中有2例是胆总管十二指肠吻合，1例胆总管空肠吻合，目前胆总管十二指肠吻合术几乎很少采用，易导致反流性胆管炎。其吻合口狭窄伴反流性胆管炎是再次手术的主要原因，而吻合口狭窄主要是与胆肠吻合口小，吻合口材料和方式选择不当，手术操作技术不良等有关系。亦与术后局部感染，血供差和瘢痕收缩有关，本组3例患者均拆除原吻合口，行大口径胆总管空肠Roux-en-Y吻合术而治愈［7］。另外胆漏、胆道狭窄多因术中操作误损伤胆道所致，与手术经验有关，本组3例均在腹腔镜下损伤胆道，2例胆漏1例狭窄，均再手术胆道探查Ｔ管引流治愈。因此腹腔镜仍需不断训练和提高手术技巧，以防止术中胆道损伤，从而避免胆道再次手术［8］。另１例为胆总管囊肿，多因术前检查不全面，对本病认识不足，导致手术方式选择不当。由于囊肿的存在，胆道淤积可引起结石、感染、癌变，成为再次手术的原因。此例行再次手术胆总管囊肿切除胆肠吻合治愈。
胆道再手术的有关问题：（1）胆道再手术术后并发症为23.2%，一般高于初次手术者，说明胆道再次手术的并发症发生机会相对较大，也说明第一次手术的重要性，应力争第一次手术采取彻底性的手术方法解决问题，以避免再次手术［6］。（2）胆道再次手术较为复杂，手术难度增大，因此再次手术的时机、术式选择、围术期的处理较为重要。首先要了解既往手术的具体情况，术前采用多种影像学手段，明确患者具体胆道疾患的原因、部位。把握手术时机，对急症可根据情况保守治疗转为择期手术。做好充分准备，力争一次性手术彻底。术中根据具体情况结合病情，可实行个体化方案。建议胆道再次手术应由经验丰富的医生完成；再次手术注意切口的选择、粘连的分解、肝门的暴露、胆总管的确认，避免肠管、胆管、门静脉的损伤；其术式应遵循黄志强院士一再强调的治疗原则：取尽结石，去除病灶，通畅引流，其核心是去除病灶［9］。本组表明，肝内胆管结石合并肝叶切除的T管引流，大口径胆肠吻合是目前胆道再次手术的主要方式。
【参考文献】
1 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1991,263-264.
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5 梁力建，黎东明，殷晓煜,等.肝叶切除术治疗肝内结石254例临床分析.中国实用外科杂志，1998，18（2）：83-85.
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9 黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展.中国实用外科杂志，2004，24（2）：65-66.
作者单位：401420 重庆，重庆綦江中医院普外科