48例脑疝患者的预见性观察与护理

【摘要】  在护理观察中及时发现脑疝患者48例，经过立即采取有效治疗护理措施，治愈35例。笔者认为预见性观察和护理，做到早期发现、及时预防、及时抢救，能明显降低患者的病死率。

【关键词】  脑疝；颅内压；护理

脑疝是颅脑损伤，颅内压疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的必然结果，是颅脑损伤较常见的并发症，具有病程凶险、变化快，是一种严重威胁患者生命的紧急状态，也是目前神经外科患者主要的死亡原因之一。但如能对易发脑疝的患者实施预见性观察，做到早期发现、及时预防、迅速抢救处理，也能显著降低患者的病死率。我院自2007年1月到2008年1月共收治重症颅脑损伤258例，其中48例并发脑疝，在护士认真细致的护理观察中及时发现其中35例得到治愈，现将预见性观察及护理介绍如下。

    1  临床资料

　　在脑疝患者48例中，男32例，女16例，年龄8~70岁，平均39岁，颅脑损伤25例，自发性脑内血肿13例，脑瘤术后急性脑水肿6例，脑挫裂伤4例。48例脑疝均是住院期间发生。脑疝类型：小脑幕裂孔疝30例，枕骨大孔疝8例，小脑幕裂孔上疝6例，大脑镰下疝4例。发生时间为入院后或术后1 h至4天。48例患者在发现脑疝形成后均给予保持呼吸道通畅，迅速开放静脉通路，20%甘露醇快速输入，做好紧急的手术前准备并及时进行手术治疗。预后良好35例，重残5例，植物生存2例，6例脑疝术后并发肺部感染、应激性溃疡、肾衰竭死亡，病死率12.5%。

    2  护理

    21  预见性观察

    211  及时早期发现颅内压增高  脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700 cm H2O持续1 h即可引起脑疝。因此作为神经外科护士做到眼勤、手勤，动作轻、准、快，在护理工作中密切观察脑疝的前驱症状，将抢救工作做到发生脑疝之前。头痛、呕吐、视乳头水肿为颅内高压的临床表现。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。本组均在入院后或术后1 h至4天出现剧烈头痛，躁动不安频繁呕吐，巴宾斯基征阳性，确定为急性颅内压增高，脑疝前驱期，及时报告医生，给予20%甘露醇快速滴注并做好术前准备。

    212  意识观察  意识变化是脑疝出现之前的重要表现。随着意识障碍进行性加重，通过与患者交谈和对疼痛的刺激，能判断患者意识情况。30~60 min观察患者意识1次，若患者意识清楚者出现嗜睡或意识蒙眬、意识障碍加深，提示有脑疝的可能。躁动可以是病情恶化或好转的预兆，也可能是疼痛、尿潴留等引起的，因此要分析躁动不安的原因。

    213  瞳孔的监测  根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。沟回疝患者由于向下移位的大脑后动脉挤压在第三神经之上，使瞳孔扩大的神经纤维正好集中在该神经的上方，当扩瞳的神经纤维刚开始受刺激时，部分患者有一短暂的瞳孔缩小，随着脑疝的加重很快使动眼神经麻痹，使瞳孔进行性扩大。颅脑损伤后或脑瘤手术后7天内，30~60 min观察瞳孔大小、形态，对光反射及灵敏性1次，如一侧瞳孔开始缩小或开始扩大，对光反射迟钝，及时采取有效措施往往能够挽回患者的生命。

    214  生命体征的观察  血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。如出现上述症状在通知医生的同时采用脱水疗法，积极做好术前各项准备：剃头、普鲁卡因试敏，交叉配血，留置导尿，并向患者和家属说明手术治疗的必要性及配合要点。对伤后4天内及脑瘤术后患者均进行心电监护。本组5例出现呼吸逐渐减慢至6~10次/min，给予呼吸机辅助呼吸及并立即备好穿刺用物，配合医生入手术室给予脑室穿刺脑脊液引流术，呼吸恢复正常。

    22  术后护理

    221  严密观察生命体征  术后患者置于急救室内，持续心电监护，严密观察神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况，注意新出现的神经系统症状，并做好记录。准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。

    222  体位  术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15°~30°，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。

    223  呼吸道管理  保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内分泌物或血液。昏迷患者头偏向一侧，以免舌后坠及呕吐时误吸。吞咽反射差者，进食时误吸，鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物倒流入气管引起肺部感染。术后常规持续氧气吸入3~5天，氧流量2~4 L/min。进行动脉血气监测，指导呼吸管理。加强人工气道管理，做好气管插管，气管切开及呼吸机的护理。对气管切开的患者，内套管煮沸消毒，纱布垫更换2次/d，口腔用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染。加强气道湿化与促进排痰。给予雾化吸入，气管内滴药等。定期痰培养，并做药敏试验，选用有效抗生素。加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。按时翻身叩背，促进痰液排出。

    224  引流管的护理  保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，并做好记录。

    225  高热护理  给予物理降温，药物降温同时给予亚低温治疗。轻中度低温（30 ℃~35 ℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗，注意监测体温，加强皮肤护理，患者颅内压恢复正常后立即停用亚低温治疗。

    226  骨窗护理  减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护。另外通过骨窗同时可以直接观察到颅内压的变化情况，如骨窗外张力大或脑组织膨出，说明颅内压力高，应采取措施，降低颅内压。本组8例在观察过程中发现骨窗处张力大，给予20%甘露醇250 ml，快速静脉滴注，5例快速恢复，其余3例CT证实脑积水行脑室——腹腔分流术，降低了颅内高压。

    227  饮食护理  本组所有清醒患者术后第2天均鼓励进食，7例吞咽困难和所有昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。

    228  做好基础护理  为防止继发感染，护理过程每个环节严格无菌操作，病室定期通风换气，进行空气消毒。口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理。康复期协助指导患者进行功能锻炼。

作者单位：吉林敦化，敦化市医院五官科（△神经外科）