点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨尿毒症长期血液透析患者伴发病的诊断和治疗。方法 2001～2008年在我院透析的181例患者，男106例，女75例，年龄17～86岁，平均54.9岁，透析时间6个月～13年，平均2.4年。结果 28例患者合并与尿毒症和透析无关的伴发病，其中胆结石6例，肿瘤 5例，糖尿病2例，食管黏膜脱落征2例，青光眼3例，白内障7例，急性阑尾炎1例，铁粒幼细胞性贫血1例，原发性血小板减少性紫癜1例。其中肿瘤4例死亡，手术治疗1例，胆结石手术3例，急性阑尾炎手术1例，白内障换晶体3例，青光眼手术1例，术后均恢复良好，其余患者经对症治疗病情稳定。结论 尿毒症患者与正常人或其他患者一样，除尿毒症和长期血透并发症外仍会患其他疾病；正确评估患者全身状况，保持内环境稳定，这类患者仍然可以接受创伤性和非创伤性的检查和治疗。
【关键词】 尿毒症；血液透析；诊治
Diagnosis and therapy on uremia patients with long term hemodialysis
XU Li-juan,LI Zhao-hui,LU Xiao-zhao,et al.PLA 323 Hospital,Xi’an 710054,China
［Abstract］ Objective To investigate the diagnosis and therapy of uremia patients who received long term hemodialysis.Methods 181 cases of uremia patients who received hemodialysis in our hospital from 2001 to 2008 were analyzed retrospectively.There were 106 male and 75 female with an average age of 54.9（17～86）years.The period of hemodialysis for the patients arranged from 0.5 to 13 years and was on the average 2.4 years.Results 28 patients had concomitant diseases which were no relationship with uremia and hemodialysis,including 6 cases with gallstone,5 cases with tumor,2 cases with diabete,2 cases with exfoliative esophagitis,3 cases with glaucoma,7 cases with cataract,1 case with acute appendicitis,1 case with sideroblastic anemia and 1 case with idiopathic thrombocytopenic purpura.Of 28 patients,4 patients with tumor died,1 with tumor received operation,3 with gallstone received operations,1 with acute appendicitis received the operation,3 with cataract were replaced lens,1 with glaucoma received the operation.All their recovery of postoperation were well.After receiving symptomatic treatments,other patients had stable situations.Conclusion Besides uremia and long term hemodialysis complications,uremia patients still could have other diseases,which were the same as normal people or other patients.If properly evaluate the patients’ whole situation and keep their homeostasis,the patients could stand the traumatic or nontraumatic examinations and therapy.
［Key words］ uremia;hemodialysis;concomitant diseases
尿毒症长期血透患者有尿毒症并发症和长期血液透析并发症，也可合并与上述两项无关的伴发病。前两项并发症报道较多，临床医生给予了较多关注，而尿毒症透析患者伴发病的诊断和治疗报道较少，笔者对这部分患者进行报道以便临床医生开拓思路，及时诊断和治疗，提高患者生活质量。
1 临床资料
我院2001～2008年长期门诊血透患者181例，男106例，女75例，年龄17～86岁，平均54.9岁。原发病为慢性肾小球肾炎133例，糖尿病肾病26例，高血压肾病15例，多囊肾4例，狼疮肾2例，血管炎1例。透析前尿素氮23～45 mmol/L,肌酐600～1 300 μmol/L，血红蛋白56～89 g/L，均符合慢性肾衰竭尿毒症的诊断标准。透析时间6个月～13年，平均2.4年。
2 结果
28例患者合并与尿毒症和透析无关的伴发病，其中胆结石6例，糖尿病2例，食管黏膜脱落征2例，青光眼3例，白内障7例，急性阑尾炎1例，肺癌、肝癌、乳腺癌、膀胱癌和筛窦癌各1例，铁粒幼细胞性贫血1例，原发性血小板减少性紫癜1例。其中肺癌、肝癌、筛窦癌和膀胱癌患者在发病6个月后死亡，胆结石手术3例，乳腺癌手术根治1例，急性阑尾炎手术1例，白内障换晶体3例，青光眼手术1例，术后均恢复良好，其余患者经对症治疗病情稳定。
3 讨论
分析本组病例可以看出：尿毒症患者与正常人或其他患者一样，除尿毒症和长期血透并发症外仍会患其他疾病。该组患者中28例合并与尿毒症和透析无关的伴发病。其中肿瘤5例，除1例存活外，4例半年内死亡，有报道尿毒症患者肿瘤发病率较高，原因：（1）尿毒症患者免疫功能低下，无法有效消灭不正常细胞，即丧失免疫监视能力。（2）许多堆积在体内的尿毒素或代谢产物可能是致癌因子，尿毒症患者长期暴露在这种环境下自然容易产生肿瘤。Cengiz等发现尿毒症患者有较高比率的不正常染色体，即是尿毒环境容易造成基因异常的证明。（3）由于尿毒症患者长期处于医护人员的密切监护照顾下，有肿瘤时比较容易发现。（4）长期透析治疗的患者长期暴露在透析物质及消毒剂之下，这些物质本身可能是致癌因子［1］。2例糖尿病患者在透析2～5年后诊断为糖尿病，在开始透析前均排除糖尿病，在透析后多次常规检查血糖正常，诊断糖尿病前主要表现口渴，透析间期体重增长过多，加强透析效果不佳，查血糖及糖耐量试验诊断为糖尿病。尿毒症合并糖尿病是由于尿毒素的潴留可以抑制胰岛素受体后作用水平，特别是抑制细胞内第二信使的产生；尿毒症时继发性甲状旁腺亢进症和活性维生素D3缺乏均可抑制胰岛素分泌，严重代谢性酸中毒不仅抑制胰岛素分泌且抑制胰岛素与受体结合，抑制胰岛素的糖代谢调节作用［2］。铁粒幼细胞性贫血患者主要表现不能纠正的贫血，血清铁蛋白＞600 μg/L,大多医生会认为是与尿毒症或透析相关的并发症，不做进一步检查，我们做骨穿后诊断为铁粒幼细胞性贫血。尿毒症的伴发病往往与尿毒症的并发症症状重叠或相似。比如：肺癌患者主要是反复发热，抗感染后症状暂时缓解，进行性贫血，后在CT定位下经皮肺穿刺活检诊断为腺癌，经γ-刀治疗，病情一度缓解。3例青光眼急性发作时均头痛、血压增高、眼睛痛，多在每次透析后期出现或加重，开始被误诊为透析中高血压甚至失衡综合征，后经测眼压等检查诊断为青光眼，1例经手术治疗，2例用药物治疗症状缓解。尿毒症合并青光眼国内外均有报道。国外学者对55例长期血透患者进行了眼内压与血透关系的研究，其中10例患者血透后的眼压明显升高［3］。原因被认为：透析前血浆渗透压处于高渗状态，透析治疗后血浆渗透压下降，由于血—房水屏障的存在，血液与眼内液体相比渗透压降低更明显，液体顺渗透压梯度移至眼内，引起房水增多［4］。同时血透时晶体中的尿素氮清除率明显低于血液中的清除率，造成晶体与房水间的渗透压梯度，水分过多转移到晶体导致其膨胀，并将虹膜膈向前移，使前房变浅，房角变窄，影响房水排出，眼压升高，当眼压超过代偿能力就导致青光眼急性发作［5,6］。尿毒症患者合并伴发病时根据情况可以实施有创检查和治疗。随着透析质量的提高老龄患者越来越多，尿毒症患者中合并白内障的也在增加。白内障主要表现视物不清，往往被认为是尿毒症眼底或眼底出血，仅作对症治疗。我科白内障3例予以换晶体后患者视力明显改善，生活自理。乳腺癌患者行根治术后已存活3年。80岁尿毒症患者行阑尾切除术，术后顺利恢复。另外，原发性血小板减少性紫癜患者反复皮肤紫癜、血小板低、贫血，开始认为与尿毒症和使用肝素有关，后来查血小板抗体阳性，小剂量激素治疗后症状改善，没有出现激素副作用。尿毒症伴发病时容易被误诊或检查治疗保守、不积极。比如筛窦癌患者因鼻衄住院，检查发现筛窦有一占位性病变，因医生及家属恐惧尿毒症出血，均不愿做活检，半年后肿瘤转移至颅内，失去最佳治疗时机。发生此情况的原因考虑为：（1）患者长年患病，门诊透析，患者及家属不愿住院。（2）身体出现不适在透析时找透析医生诊治，透析医生根据经验大多首先考虑尿毒症或透析并发症，请相关科室会诊少，多在门诊对症治疗。（3）尿毒症患者长期有病身体状况较差，其他专科医生对尿毒症了解较少，放大了有创检查和治疗带来的并发症，使患者和家属不敢接受相应的检查和治疗。（4）尿毒症患者本身是高危人群，确实有创检查和治疗的风险较高，加之近年医患关系紧张，医生不愿冒风险。因此笔者认为：随着透析质量的提高，透析患者寿命的延长，透析伴发病会越来越多。如果做好下列工作尿毒症患者将会获得更好的生活质量：（1）尿毒症患者病情发生变化或较长时间存在的问题不能得到解决时，应收住院全面检查，加强科间会诊。（2）有创检查和治疗前仔细权衡利弊，正确评估患者全身状况，透析医生为其他专科医生当好参谋。（3）有创检查和治疗前后，透析医生尽可能调整好患者的全身状况和内环境，选择好抗凝方式，以保证患者安全。（4）提高全民素质，加强医患沟通，提高尿毒症患者生存质量。
【参考文献】
1 陈国书.尿毒症病人的泌尿系统肿瘤.当代医学，1995，22（10）：793-797.
2 鲍晓荣,廖履坦,吴兆龙.尿毒症糖代谢紊乱的临床意义分析.中国临床医学，1997，4（4）：200-202.
3 De Marchi S,Cecchin E,Tesio F.Intraocular pressure changes during the modialysis:prevention exccssive dialytic vise and development of severe metabolic acidosis following acetazolamide therapy.Renal Failure,1989，11:117-124.
4 Dujic M,Markovic P,Jovanovic D,et al.Changer in intraocular pressure during dialysis.Srp Arh Celok Lek,1997,125:257-260.
5 李素波，杨爱华，孟祥磊.血液透析并发青光眼2例分析.现代中西医结合杂志，2007，16（11）：1537.
6 Tawara A,Kobata H,Fujisawa K,et al.Mechanism of intraocular pressure elevation during heomodialysis.Curr Eye Res,1998,17（4）:339-347.
作者单位：710054 陕西西安，解放军第323医院