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【关键词】 妊娠；胆汁淤积；护理
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP），是妊娠期特有的一种并发症，多发生于妊娠中、晚期，主要表现为皮肤瘙痒和黄疸，主要危害胎儿，可导致早产、羊水胎粪污染及胎儿宫内窘迫甚至死胎，目前已受到产科临床工作者的高度重视。我院自2000年1月～2004年11月收治ICP 173例，经过积极治疗、严密监护、适时终止妊娠，母儿情况良好。现将有关护理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2004年11月，我院产科共收ICP 173例，占同期分娩总数3.8%，ICP孕妇年龄25～43岁，平均（25.3±4.1）岁；孕周32～40周，平均孕周（35±2.8）周，单胎妊娠164例，双胎妊娠9例，初产妇160例，经产妇13例。
1.2 ICP的诊断标准 妊娠中晚期出现皮肤瘙痒或伴有不同程度的黄疸；实验室检查：血清胆红素（TBA）水平升高（>20 μmol/L），或伴转氨酶（ALT及AST）轻度到中度升高，甲、乙、丙型肝炎病毒标志物均阴性；妊娠终止后症状体征及生化异常指标迅速消失或恢复正常。
1.3 治疗 熊去氧胆酸（UDCA）6片，每日3次口服，地塞米松片6 mg，每日2次口服，苯巴比妥0.03 g，每日3次口服，疗程为2～3周。其他可应用VitC、VitB6、复方氨基酸等支持治疗。
2 结果
足月产（>37周）130例，早产43例，新生儿窒息69例，低出生体重儿10例，羊水Ⅱ～Ⅲ度粪染53例，无围产儿死亡，无产后出血发生。孕妇终止妊娠后10～46 h症状消失，TBA恢复正常。
3 护理
3.1 心理护理 孕妇在妊娠后期出现皮肤瘙痒不适，同时伴有黄疸者，精神非常紧张，认为是患上肝炎，担心影响胎儿，为此，护士应耐心讲解疾病的相关知识，让孕妇对疾病有充分的了解，同时要求孕妇积极配合治疗，对于夜间因皮肤瘙痒而影响睡眠者，按医嘱适当使用镇静剂，以保证足够的睡眠。多与患者交流，或让患者听悦耳欢快音乐，分散孕妇注意力。
3.2 基础护理 保持皮肤清洁，每日用温开水擦浴一次并更换纯棉宽松的内衣。衣着要适当，以温暖而不出汗为度。每日室内通风2次，每次30～60 min，指导进低脂、高维生素无刺激性的清淡饮食，保持大便通畅。按医嘱给氧3 L/min，每日3次，每次30 min。
3.3 加强胎儿宫内监护
3.3.1 胎动计数 首先讲解胎动计数的意义，让孕妇积极配合，然后讲解胎动计数的方法，要求孕妇每日早、中、晚各数胎动1 h，每天时间相对固定，先排空膀胱，安静状态下，计胎动次数，然后将3次胎动数相加再乘4，即得12 h胎动数。如果每小时胎动数<3 次，或12 h胎动数<10次或在原来胎动数基础上减少或增加的次数超过30%，应报告医生处理。
3.3.2 胎儿电子监护（NST） NST中胎儿基线变异正常是胎儿神经系统对其心率有良好的调节作用的表现，胎儿基线变异幅度的减少甚至消失提示胎儿神经系统受抑制，胎儿宫内缺氧［1］。为了保证监护结果的准确性，应排除一些影响结果的因素，如孕妇不能仰卧位，应采取半卧位或侧卧位，在胎儿基线变异幅度减少时还应关注有无胎动，以排除胎儿处于睡眠状态而影响结果，同时注意是否应用镇静剂。在临床上有时尽管取侧卧位也可出现胎儿脐带受压的异常基线，此时应变换体位。因此当出现基线异常时，应排除可能影响结果的因素后才有意义。本组173例，孕32周开始每3 d做NST一次。孕35周后每天做NST监护一次直至分娩，监护结果：NST反应型109例，无反应型64例。对于NST反应良好者，在孕妇病情稳定时，可在严密监护下继续妊娠到足月或接近足月；对于NST无反应型者，应每天监护一次，连续3 d，若3次均系无反应型，应以剖宫产终止妊娠。本组中1例孕32周，因NST连续无反应而终止妊娠。
3.3.3 超声检查 超声检查羊水情况及胎儿大小，与孕妇讲解检查的目的和意义，通过检查胎儿双顶径、股骨长，估计胎儿成熟情况，为医生适时终止妊娠提供参考，本组中凡胎儿双顶径达8.5 cm、股骨长达7.0 cm者娩出的新生儿发育基本成熟，所以根据双顶径和股骨长度，结合胎龄、NST结果及病情综合考虑，如果其他指标许可，尽量在双顶径>8.5 cm，股骨长>7.0 cm时终止妊娠。一般超声检查7～10 d 1次。
3.4 做好新生儿抢救准备 ICP孕妇的新生儿系高危儿，且往往为早产儿，必须备好各种型号气管插管导管，以备抢救时选用，备好红外线辐射台、婴儿喉镜、氧气等设备及肾上腺素、碳酸氢钠、纳洛酮等抢救药品，出生现场保证3名专业抢救人员，新生儿出生后先留脐带长10 cm，以备脐静脉注射药品。本组羊水Ⅱ度粪染51例，羊水Ⅲ度粪染2例；羊水Ⅱ度粪染时，婴儿出生后常规清理呼吸道分泌物，迅速评估新生儿情况，对轻度窒息的64例新生儿，其中56例给予清理呼吸道，面罩给予2～5 min，Apgar评分均在9分以上；8例5 min Apgar评分仍在5～6分，给人工通气2 min后，10 min Apgar评分达8分以上；羊水Ⅲ度粪染的2例新生儿，出生时立即行气管插管，充分清理呼吸道内的胎粪团块及颗粒，评估新生儿情况。对重度窒息的5例新生儿，经人工通气后其中3例新生儿在出生后10 min内Apgar评分达8分以上，其中2例新生儿进行胸外心脏按压和气管插管人工呼吸，抢救时1人进行胸外心脏按压90次/min；1人进行人工呼吸30次/min，2人操作比例为3∶1；另外1人负责执行医嘱进行药物治疗，常用的药物有1∶10 000肾腺素0.1～0.3 ml/kg脐静脉注射或气管内滴入；在通气良好的情况下应用5%碳酸氢钠3～5 ml/kg，用等量注射用水或10%葡萄糖液稀释后脐静脉注射，当有麻醉药物引起新生儿的呼吸抑制时，可用纳洛酮0.05 mg/kg，脐静脉注射；以上药物可根据需要按医嘱每3～5 min重复使用，抢救过程中应加强新生儿保暖，同时应每隔30 s进行一次复苏效果的评价，以决定下一步的复苏措施。经抢救后1例在出生后18 min Apgar评分达8分；另1例新生儿抢救33 min Apgar评分才达8分，抢救复苏后的新生儿转入高危新生儿室监护。
3.5 预防产后出血 分娩前一周按医嘱应用VitK1 10 mg肌肉注射每日2次，以利于肝脏合成凝血因子，术前检查凝血功能，备血或血小板。自然分娩者宫口开全后用20号BD针，建立静脉通道，胎儿娩出后按医嘱应用宫缩剂。认真保护会阴，防止软产道严重裂伤，正确处理第三产程，仔细检查胎盘、胎膜有无缺损，产后鼓励患者尽早排空膀胱，新生儿及早吸吮母亲乳头，以促进子宫收缩，减少产后出血量。产后24 h内应每30～60 min观察并记录一次产妇的血压、尿量、宫底高度、创面渗血及阴道出血等情况，保持导尿管通畅，本组未发生产后出血，但有创面渗血6例，经创面砂袋加压，按医嘱应用VitK1及止血敏后，创面渗血在术后3 h内停止。
4 讨论
4.1 ICP的高危因素分析 Reyes［2］认为ICP孕妇血清胆汁酸水平的升高先于皮肤瘙痒症状及其他生化指标的改变，ICP孕妇母体血中高浓度的胆汁酸可通过胎盘进入胎儿体内，通过其细胞毒作用破坏线粒体膜，产生氧自由基，使胎儿对氧的利用障碍，从而发生胎儿宫内缺氧;胆汁酸还可以刺激子宫及其蜕膜释放前列腺素,从而诱发宫缩导致早产。同时由于胆酸盐可刺激肠蠕动，故胆酸浓度越高。发生羊水粪染的可能性越大。也有学者认为早产是雌激素E2增加，引起子宫对催产素敏感性增加的结果［3］，胎儿缺氧是由于胎盐沉积在胎盘绒毛板上造成绒毛间隙狭窄,胎盘缺氧,而胎盘缺氧又导致滋养细胞增生,绒毛基质水肿,使绒毛间隙更狭窄［4］。
4.2 终止妊娠的时机及分娩方式的选择 孕妇出现黄疸、胎龄已达36周，无黄疸、妊娠已足月或胎儿窘迫经治疗后不能纠正者,应及时终止妊娠；对于妊娠＜37周，治疗后血清胆汁酸呈下降趋势，孕妇瘙痒症状减轻者，可在严密监护下继续妊娠达37周以上。由于子宫收缩可加重胎儿缺氧，导致死产， 应以剖宫产为宜。
由于ICP的主要危害是胎儿，因此护理的关键是严密监护胎儿宫内安危情况，正确分析NST结果，不能以NST的某些假象而过早终止妊娠，影响早产儿的存活能力，其次是防止产后出血的发生和作好早产儿的护理，从而确保母婴的安全，降低围产儿死亡率。
【参考文献】
1 彭冰，刘淑芸，张力，等.妊娠期肝内胆汁淤积症围生儿预后不良相关因素探讨.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：413-432.
2 Reyes H.The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy.Gastroenterol Chin North Am,1992,21（4）:905.
3 王晓东.妊娠肝内胆汁淤积症胎儿不良预后及原因.国外医学：妇幼保健分册，1998，9（4）：148-150.
4 梅耀宇，吴味辛.妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及处理.实用妇产科杂志，1995，11（4）：216.
（本文编辑：杨 熠）
作者单位：848000 新疆，和田县人民医院