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【摘要】 目的 探讨回结肠代食管治疗早中期食管癌的临床经验及远期疗效。方法 回顾分析130例以回结肠经胸骨后路代食管治疗早中期食管癌的临床资料。术后TNM分期，Ⅰ期30例，Ⅱa期72例，Ⅱb期28例。其中颈段癌5例，上胸段21例，中胸段65例，下胸段39例。结果 术后颈部吻合口瘘8例（6.15%），喉返神经损伤5例（3.85%），颈部吻合口狭窄13例（10.00%），移植回肠段迂曲梗阻1例（0.77%），死亡2例（1.54%）。总并发症率22.31%。全部病例随访1～15年，术后3年、5年、10年生存率分别为84.6%、66.9%、35.5%。患者术后均恢复正常饮食，生活质量满意，能从事一般工作及体力劳动。结论 回结肠经胸骨后路代食管治疗早中期食管癌，可明显提高患者术后生活质量，提高外科技术可显著降低结肠代食管术的并发症发生率。
Effect of esophageal replacement with ileum-colon in patients with esophageal cancer of stage Ⅰ～Ⅱ
LU Pei-fa，KONG Ling-gui，WANG Bin，et al.Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，Binzhou Center Hospital，Binzhou 251700，China
［Abstract］ Objective To investigate the experience and long-term effect of esophageal replacement with ileum-colon in patients with esophageal cancer of stageⅠ～Ⅱ.Methods Retrospective analysis was carried out in 130 cases with esophageal cancer underwent esophageal replacement with ileum-colon from 1991～2007.The postoperative pathological stage was:stage Ⅰ in 30 cases，Ⅱa in 72 cases and Ⅱb in 28 cases. Results The incidence of postoperative complication was 22.30%，including cervical anastomotic leakage in 8 cases（6.15%），laryngeal nerve injury in 5 cases（3.85%），cervical anastomotic stenosis in 13 cases（10.00%），obstruction of ileum segment in one case（0.77%），death in 2 cases（1.54%）.All cases were followed up for 1～15 years.The overall 3-year，5-year and 10-year survival rate were 84.6%，66.9% and 35.5% respectively.All survival patients had restored normal life with satisfying quality.Conclusion Relative long-term survival with normal and satisfying life quality can be achieved in patients with esophageal cancer of stage Ⅰ～Ⅱ by esophageal replacement with ileum-colon.The incidence of postoperative complications can be reduced obviously by improvement in surgical technique.
［Key words］ esophageal neoplasm；surgical procedures；esophageal replacement with ileum-colon;colon blood vessel
食管癌切除术后最常用胃代食管行胸内或颈部吻合，但是术后胸胃综合征、反流性食管炎及饮食习惯改变等术后合并症常影响患者术后生活质量。结肠代食管术最符合生理要求，术后生活质量好，其价值已为医学界肯定，但因手术操作复杂、并发症发生率高，使该技术的应用受到限制［1～3］。我们选择130例早、中期食管癌患者，根据TNM分期、患者年龄、心肺功能及营养状况综合分析预计能长期生存者，施行颈-胸-腹三切口胸骨骨后路回结肠代食管术。通过技术改进，使吻合口瘘、吻合口狭窄及术后死亡等并发症率明显下降。患者术后生活质量满意，恢复一般工作及体力劳动。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1991～2007年共施行回结肠代食管术130例，男98例，女32例，年龄36～65岁。颈段癌5例，上胸段21例，中胸段65例，下胸段39例。术后pTNM 分期：Ⅰ期30例，Ⅱa期72例，Ⅱb期28例。所有病例均经食管钡餐造影、纤维食管镜及病理检查确诊，结合CT初步确定术前分期在Ⅱ期以内。手术均采用颈-右胸-腹三切口入路，回结肠经胸骨后路顺蠕动向移植。以中结肠动脉为供血管者110例，以中结肠动脉、右结肠动脉双蒂供血者13例，以右结肠动脉为供血管者7例。
1.2 手术方法 患者仰卧位，右胸背部垫高30°，颈-右胸-腹三切口入路，术中不必变换体位。手术人员分胸颈和腹部两组。前组经右胸第4肋间前外侧切口开胸，游离食管并清扫胸组淋巴结。食管远端在贲门上切断，贲门关闭。另从左胸锁乳突肌前缘作纵切口，将食管从此拉出并切除肿瘤，待行食管回肠吻合。腹组作剑突至脐的上腹正中切口，开腹后先探查中结肠动脉、右结肠动脉及回结肠动脉分布情况及边缘动脉的完整性，以确定移植肠管的供血管。然后游离右半结肠及部分回肠末端。术中测量颈部到肠系膜根部的距离以确定移植肠管的长度，原则是宁长勿短。本组切取回肠长度10～15 cm，结肠长度20～25 cm，肠管游离完毕常规阑尾切除。分别从颈部和剑突下做胸骨后隧道，手指不及处以卵圆钳夹纱布协助分离。隧道宽度5～8 cm，注意勿损伤两侧纵隔胸膜。隧道完成后，回结肠从胃后经小网膜切口通过，牵引线沿胸骨后隧道上提到颈部后，胸颈组行食管回肠吻合，腹组行结肠胃吻合、结肠结肠吻合，并严格缝合肠系膜切口，防止术后内疝形成，最后分别缝合颈、胸、腹部切口。
2 结果
术后并发症共29例（22.31%），其中颈部吻合口瘘8例（6.15%），经换药均治愈；喉返神经损伤5例（3.85%），均在3～6个月后自行恢复；颈部吻合口狭窄13例（10.00%），经多次扩张后治愈；移植回肠段迂曲梗阻1例，在颈丛麻醉下二期手术切除多余回肠，再行食管回肠吻合治愈；术后死亡2例，其中1例死于急性心肌梗死，另1例死于术后急性呼吸衰竭。
术后1个月行头低足高30°位，钡餐造影显示移植回结肠有顺向蠕动波，回盲部无反流。全组随访2～15年，术后3年、5年和10年生存率分别为84.6%、66.9%和35.5%。患者生存期内生活质量满意，能正常饮食并从事一般体力劳动。
3 讨论
3.1 关于病例选择 文献报道食管癌手术切除后结肠代食管术，并发症率高达43.7%，吻合口瘘率为25%，术后死亡率为12%［4］。本组吻合口瘘为6.15%，死亡率1.14%，总并发症率为22.31%，远较文献报道低。笔者认为，鉴于该术式创伤大、并发症多，慎重选择病例非常重要。对年龄大、心肺功能及营养状况欠佳、肿瘤在Ⅲ期以上预计术后不能长期生存者，应列为该术式禁忌证。本组患者年龄在36～65岁，心肺功能及营养状况好。术前食管造影、食管镜及胸部CT检查综合判断TNM分期在Ⅱ期以内，预计能长期生存，故选择该术式。本组术后pTNM分期，Ⅰ期30例，Ⅱa期72例，Ⅱb期28例。患者术后生活质量满意，长期生存率高。
3.2 选择回结肠代食管的意义 （1）回肠与食管直径相当，行端端单层Gambee吻合能保证吻合口质量。操作简便、安全，局部血液循环好，各层的准确对合利于愈合，减少了局部瘢痕形成，从而降低了吻合口瘘和狭窄的发生率。回结肠顺蠕动向移植，能减轻吻合口张力，加上回盲部有括约肌作用能抗反流，避免了术后嗝气，以及胃酸反流引起颈段食管炎及睡眠时胃液误吸现象。本组病例术后1个月均行头低足高30°位，钡餐造影证实移植肠段有顺向蠕动波存在，回盲部有抗反流作用。（2）选择回结肠代食管的注意事项是，中结肠动脉、右结肠动脉有一定的解剖变异。文献报道中结肠动脉、右结肠动脉分别有3.6%、12.6%的缺如，但两者同时缺如未见报道［5］。因此术中须仔细探查中结肠动脉、右结肠动脉及回结肠动脉的解剖关系，确定优势血管作为移植肠管的供血管。另外，游离右半结肠时一定注意保护好边缘动脉，在切取肠管前要夹闭欲切断之右结肠动脉、回结肠动脉或中结肠动脉，观察边缘动脉搏动及回结肠血液循环情况，观察10 min后确保安全后方可切取肠管。本组有110例中结肠动脉为粗大单支作为供血管，有13例中结肠动脉、右结肠动脉粗细相当、位置靠近，故作为双蒂供血管，有7例中结肠动脉细小，右结肠动脉粗大，故以后者作为供血管。（3）颈部吻合口瘘的致瘘因素有全身性因素、局部血供情况、术野污染程度及吻合技术等，重点是血液供应。本组吻合口瘘为6.15%，发生率低的可能原因是：①所选病例都在TNM分期Ⅱ期以内，患者术前营养状况好，组织愈合能力佳。食管回肠对端单层Gambee吻合，吻合质量高，吻合口处血液循环良好。颈部吻合在三叶钳夹持下进行，操作方便快捷，最大限度避免了消化液对术野的污染。②回结肠顺蠕动向移植，另外切取移植肠段时的原则是宁长勿短，保证了吻合口的低张力状态。游离右半结肠时注意保护边缘动脉，胸骨后隧道要足够宽，达到5～8 cm，回结肠经胸骨后隧道拉至颈部时要边推送边牵拉，以免血管弓因受张力损伤。另外要防止肠管扭转，吻合前观察回肠颜色及血液循环情况，确保血运良好再行吻合。
【参考文献】
1 Postlethwait RW.Colonic interposition for esophageal substitution. Surg Gynecol Obstet，1983，156:377-383.
2 程邦昌，高尚志.结肠代食管术的临床研究进展.中国胸心血管外科临床杂志，2000，7（1）：47-50.
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4 程邦昌，林道明，涂仲凡，等.252例结肠代食管的临床经验.中华胸心血管外科杂志，1994，10：236.
5 邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1986，426-430.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：251700 山东，滨州市中心医院胸心外科