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【摘要】 目的 确定高龄人群胆石性肠梗阻(gallstone ileus,GSI)的发病率,早期诊断和早期手术,达到最佳治疗效果的可行性。方法 结合本组32例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 胆囊充满型单结石,随着时间的推移,结石对胆囊壁的压迫坏死,继之形成胆肠瘘,是符合逻辑的。发病率在增高,而延误诊断和治疗,是造成肠内堵塞结石压迫坏死性肠瘘形成的主要原因。结论 提高高龄胆石性肠梗阻发生的警惕性,早期诊断和早期手术,取得最佳治疗效果是可能的。
【关键词】 胆石性肠梗阻 发病率 早期诊断 手术
Concerning on mechanism of gallstone ileus
ZHOU Lin-bin,YAO De-cheng.Department of Surgery,The Ninth Peopleðs Hospital Affiliated to Medical School,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011，China
［Abstract］ Objective To validate the increasing GSI incidence in elderly,early diagnosis and operation is the key mean to yield optimal result.Methods Using our hypothetic mechanism of GSI formation to explain the increasing GSI incidence,and 32 cases with GSI were retrospectively analyzed.Results In whole stone occupying gallbladder,with the lapse of time,it is logical to formation of gallbladder-enteral fistula following the pressure necrosis of gallbladder wall by gallstone.GSI incidence is increased.Delaying diagnosis and operation is primary cause to formation of enteral fistula by gallstone.Conclusion By increasing vigilant to possible GSI cases,early diagnosis and early surgical with optimal therapeutic result are always possible.
［Key words］ gallstone ileus；incidence rate;early diagnosis；operation
经典外科学认为胆石性肠梗阻(gallstone ileus，GSI)为罕见,发病率为1%~3%,不少外科工作者对本病认识不足,而致延误早期诊断和治疗,随着社会人口的老龄化,生活水平的提高,胆结石患者增加,胆石性肠梗阻发病率相应提高。笔者从GSI的发病机制,结合本组32例患者的临床资料回顾,提示发病率增高的逻辑性,以期同道们多关注GSI的存在,达到早期诊断和早期手术的目的。
1 临床资料
1.1 一般资料 1986至2007年我们共收治胆石性肠梗阻32例,占同期肠梗阻533例中的6%，其中男10例,女22例,平均年龄71岁(58~84岁),其中65岁以上者占80%。结石大小:最小为2.5 cm×2.5 cm×2 cm,最大为5 cm×5 cm×4 cm,全部为胆囊十二指肠瘘导致GSI。梗阻部位:末端回肠20例,空肠上段9例,十二指肠1例,部位未记载2例(小肠内瘘1例,小肠大肠瘘1例)。
1.2 结果 32例均治愈,术前正确诊断11例,治疗效果好,平均住院仅15天。 延误诊断21例,治疗效果差,其中有2例并发肠内瘘。
2 讨论
2.1 假设性发病机制 按人体排异原则,我们认为胆石排出肠道是排异的重要组成部分,其排异程序为:胆囊内充满型单结石→结石性慢性胆囊炎→高龄胆囊萎缩→紧贴结石的胆囊壁承受压迫坏死→周边脏器(十二指肠或胃)保护性贴着胆囊壁坏死灶形成局限性胆囊周感染→结石突破胆石周感染灶腔→再度压迫黏着的十二指肠壁→十二指肠壁压迫性坏死形成排石的胆肠瘘→巨石堵塞肠狭窄段形成GSI→不被手术摘除的胆石用同样的压迫性肠壁坏死第二次形成肠内瘘。
2.2 高龄GSI发病率增高的逻辑性 按全球性胆石症发病率为8%~10%［1］,胆囊结石是一个庞大群体,胆囊充满型单结石也该列为常见病,其临床大多表现为安静结石(silent stone)。 按人体排异本能原则,随着岁月的推移,高龄人群GSI的增加应该是符合逻辑的,本组发病率6%和Yu等报道的8.4%［2］,超过《黄家驷外科学》的1%~3%［1］,说明GSI发病率在增高,加上本组GSI占腔内阻塞性肠梗阻的全部,说明广大普外科工作者提高普遍认识的必要性和紧迫性。要不放过一个GSI病例,特别对老年肠梗阻患者,时刻考虑GSI的存在,早期诊断和及时手术是完全可能的。
2.3 正确术前诊断 利用超声、CT检查,Yu等报道［2］14例GSI在手术前做到100%正确诊断,启示我们对GSI缺乏认识和重视,而提高本病普遍认识,术前正确诊断是可以办到的,而术前正确诊断是做到早期简化手术以取得最佳治疗效果的必要条件,本组术前正确诊断11例(64.3%),治疗效果好,术后演进顺利,平均住院仅15天。而另21例延误诊断的GSI病例,因结石反复堵塞松解而做不完全性肠梗阻处理,以致延误治疗,其中有2例并发肠内瘘而不得不对高龄患者进行复杂的大手术。
2.4 临床类型 按结石的不同肠堵塞部位和结石在肠内再次造成压迫坏死性肠瘘,临床有小肠堵塞、十二指肠嵌顿、小肠瘘和小肠大肠瘘四种类型。
2.4.1 小肠堵塞型 临床最多见的GSI,胆石在肠腔内完全嵌顿以前,因堵塞结石由肠逆蠕动而造成一时性结石松动,肠梗阻得以暂时缓解,并反复出现,这种“滚动性梗阻(tumbling obstruction)”是诊断GSI的重要现象。 本组29例属此型,术前诊断明确者做切开取石就可治疗。
2.4.2 结石嵌顿十二指肠型 以上消化道梗阻为主要表现的GSI,称之为Bouveretðs syndrome［3］。本组1例75岁的男性结石十二指肠堵塞病,由胃镜明确诊断而无法做胃镜摘除,行幽门切开取出直径3.5 cm的结石。 术后1年胆囊十二指肠瘘已经关闭。
2.4.3 小肠瘘 本组1例82岁的女性患者,因在老年医院诊断为不完全性肠梗阻,家属不接受手术风险而延误手术,在肠梗阻不缓解,长期持续不完全性肠梗阻的情况下进行手术,发现距盲肠约100 cm处有一炎性小肠段,游离炎性肠段见一肠穿孔性肠周脓疡,内有一直径3 cm的结石,做炎性肠段切除,巨检手术标本,为结石压迫性肠瘘,并局限性脓肿形成。 术后病程凶险,患者承受了肉体上的痛苦和精神损失。
2.4.4 小肠大肠瘘 可误诊为大肠癌,本组1例70岁的男性患者,不完全性肠梗阻入院,既往超声提示胆囊有一直径3 cm的结石。肠镜病理诊断为炎性病变而行手术治疗,发现横结肠小肠黏连形成包块,包块切除后做结肠结肠和小肠小肠吻合。 巨检包块发现小肠结肠瘘。探查胆囊与十二指肠，十二指肠形成内瘘。
3 小结
在现代检测手段条件下,GSI术前正确诊断是完全可以的,关键问题是对高龄肠梗阻患者的关注和认识,广大外科工作者对高龄胆石性肠梗阻的作用,是早期诊断和及时手术,以达到最佳治疗效果。
［参考文献］
【参考文献】
1 吴阶平.黄家驷外科学,第5版.北京：人民卫生出版社，1992，1373-1374，1156-1157.
2 Yu CY,Lin CC,Shyu RY,et al.Value of CT in the diagnosis and management of gallstone ileus.World J Gastroenterol,2005,11(14):2142-2147.
3 Bernardin E,Boati S,Bona D,et al.Bouveretes syndrome:a rare clinical variant of gallstone ileus.Chir Ital,2005,57(2):267-270.
作者单位：200011 上海交通大学医学院附属第九人民医院外科