基层医院规模化开展分娩镇痛的可行性

【摘要】  目的 探讨基层医院规模化开展分娩镇痛的可行性。方法 自愿接受分娩镇痛且无产科剖宫产指征及椎管内阻滞麻醉禁忌证的孕足月初产妇2 000例。采用硬膜外病人自控镇痛(PCEA)的分娩镇痛法，宫口开至1.5~3.0 cm时，硬膜外腔注射0.125％罗哌卡因溶液15 ml，观察30 min后,PCEA输注0.125％罗哌卡因溶液，按背景输入量7 ml/h，PCA 8 ml/30 min，宫口开全后酌情停泵。结果 硬膜外输入0.125％罗哌卡因溶液15 min后，VAS从镇痛前的（84.5±13.8）分迅速降至（10.6±3.4）分，差异非常显著，镇痛满意率为98.3％；镇痛后Bromage程度0级，对产力无明显影响；镇痛后产妇心率、血压、呼吸、血氧饱和度均未发生明显改变，产程时间无明显改变，新生儿Apgar评分无明显变化；剖宫产率17.75%，较同期总剖宫产率46.4%显著下降，器械助产率7.4％，较同期总器械助产率4.6％增加，镇痛后产妇不良反应报告率低。结论 产妇接受PCEA的分娩镇痛术后，镇痛效果显著，不对胎心宫缩等造成影响，不影响新生儿评分，且对产妇产生不良反应几率极低，可有效降低剖宫产率，因此是一种安全有效的分娩镇痛方式，值得在全国基层医院进行规模化开展。

【关键词】  基层医院；分娩镇痛；硬膜外

我院作为一所二级甲等妇幼保健院，于2002年开始，麻醉科与产科共同合作，开展分娩镇痛的临床实践与研究工作，并于2004年5月开始规模化运作，至今已为15 000余例产妇进行了分娩镇痛，深受广大孕产妇的欢迎，获得了良好的经济效益和社会效益。现对我院2008年中的2 000例接受分娩镇痛的产妇情况加以总结分析，对于基层医院规模化开展分娩镇痛工作提供一些有益的借鉴。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择我院2008年住院分娩的产妇，无剖宫产手术指征和椎管内阻滞麻醉禁忌证，ASAⅠ～Ⅱ级单胎头位初产妇2 000例。年龄（28±5.3）岁，体重（72.5±5.4）kg，孕周（38.3±1.7）周，产妇与家属自愿接受分娩镇痛，并签署分娩镇痛告知书。

    1.2  方法  开放静脉通路，监测产妇生命体征。于产妇子宫颈口开至1.5～3.0 cm时，取L2～3或L1～2进行硬膜外阻滞操作，头侧置管，硬膜外给予0.125％罗哌卡因溶液15 ml，观察30 min后，接病人自控电子泵，采用硬膜外背景输入０.125％罗哌卡因溶液7 ml/h，病人自控PCA 8 ml/30 min，宫口开全后由产科医师或助产士，依据产妇自身疼痛程度或产妇用力情况，酌情是否关闭镇痛泵。

    1.3  观察项目  （1）产妇产痛采用视觉模拟评分VAS 0～10分；（2）运动神经阻滞程度Bromage 0～3级；（3）分娩镇痛前后各20 min监测胎心监护，对比胎心和宫缩强度变化，镇痛后是否加用缩宫素；(4)监护产妇一般生命体征，心率、呼吸、血压、血氧饱和度；（5）分娩时间、分娩方式比较，是否采用器械助产，镇痛后剖宫产率，新生儿Apgar评分；（6）追踪观察分娩镇痛后麻醉不良反应发生情况。

    2  结果

    2.1  镇痛效果  硬膜外输入0.125％罗哌卡因溶液15 min后，产妇产痛程度显著降低。VAS评分由镇痛前（84.5±13.8）分降至（10.6±3.4）分（P<0.01），镇痛满意率98.3％。

    2.2  运动神经阻滞程度  分娩镇痛术后对于运动神经阻滞程度不明显，仅有1例（0.05％）产妇出现Bromage评分1级，122例（6.1％）产妇出现一侧或双侧下肢明显麻木感，但并未因此而影响下肢运动，镇痛药物停止输入后1～2 h，麻木感消退。使用PCEA分娩镇痛的产妇，宫口开全后均存在排便感，能够自行用力生产，可见镇痛对分娩用力未造成明显影响。

    2.3  胎心监护  对比分娩镇痛前后20 min的胎心监护，胎心率和宫缩强度未发生明显变化（P>0.05），其中183例产妇在镇痛30 min后加用缩宫素或缩宫素使用浓度增加（占镇痛总数的9.15％）。

    2.4  一般生命体征观察  分娩镇痛术后，产妇一般生命体征平稳，心率、血压、呼吸、血氧饱和度较之镇痛前未发生明显改变。

    2.5  产程和分娩方式比较  分娩镇痛术后产妇第一产程（488±122）min，第二产程（74±48）min,较我院同期未接受分娩镇痛产妇的第一产程（513±144）min，第二产程（67±47）min，不存在明显差异；镇痛后剖宫产355例（17.75％），较同期总剖宫产率46.4％明显降低；器械助产148例（7.4％），较同期总器械助产率4.6％增加；新生儿Apgar评分，与是否使用分娩镇痛无明显差别。

    2.6  不良反应观察  PCEA分娩镇痛术后的产妇，未发现有低血压、呕吐、瘙痒的报告，有2例（0.1％）产妇报告有恶心，20 min后自行缓解；122例（6.1％）产妇在镇痛中出现下肢麻木的症状，在镇痛药物停止输入1～2 h后消失。

    3  讨论

    妇女分娩是人类社会存在并不断延续的重要基础，而与之伴随的产痛却时刻折磨着广大分娩妇女的身心，千百年来“分娩必痛”的观念已经理所当然的存在于人们的思想认识当中。随着社会进步，现代医学不断发展进步到今天，如果仍然放任这种分娩疼痛对妇女生育过程肆意摧残，显然是非常不人道的，也是落后于时代进步的事情［1，2］。

    理想的分娩镇痛方法必须具备以下这些特征：（1）对母婴影响小。（2）易于给药，起效快，迅速，满足整个产程镇痛的需要。（3）避免神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动。（4）产妇清醒，可参与生产过程。（5）必要时可满足手术的需要。现代的麻醉技术不断研究完善，正在向实现这一理想目标逐步靠近。目前的CEA+PCEA或CSEA+PCEA的组合，是国际上公认的一种比较安全可靠的分娩镇痛模式。本研究中，使用分娩镇痛术后98.3％的产妇对镇痛效果表示满意，镇痛后发生副作用的比例很小。同时，罗哌卡因的广泛应用，也很好地解决了分娩镇痛过程中对运动神经尽量不予阻滞的难题。本研究中，选择的2 000例研究对象，在宫口开全后产妇用力阶段，都能够很好的屏气用力，最终成功完成分娩过程。从我院开展这项业务7年左右的时间来看，无论是患者家属还是医务人员，都对分娩镇痛的使用，有了一个不断认知和肯定的过程。因此，我们深刻感受到，分娩镇痛在我们国家应该是一项受到人民群众欢迎和好评的医疗服务项目。

    分娩镇痛的工作在欧美发达国家已经开展多年，很多国家分娩时的镇痛率都达到了80％以上，但在我们国家，分娩镇痛仍然属于一项新生事物，开展的并不那么顺利。目前为止，我国分娩时镇痛的比率尚不足1％，其中的问题是多方面的：首先，观念上的更新。我们现在很多的产科医师，助产士，甚至我们麻醉医师本身，对待分娩镇痛这项工作就不认同，认为这是一件浪费人力的事情，可做可不做，加之产妇对于分娩镇痛认知的滞后，却无法在合适的时间通过正规的渠道得到科学的了解，都阻碍了我国分娩镇痛的开展；其次，经济利益的纠缠。分娩镇痛的开展是需要几个科室分工合作的一件事情，但现阶段，绝大部分医院内部科室间的利益分配很难做到大家都满意，这无疑阻挠了业务的开展。同时，实事求是地说，分娩镇痛如果在一家医院没有形成规模的话，很难有什么经济效益可言；再次，人员编制不足。这是很多医院都存在的一个问题，如果麻醉科人员配置本身就紧张的话，首先会满足手术的需要，而不是安排人员来做分娩镇痛这件事情［3］。

    我院作为一所基层的妇幼保健院，孕产妇住院分娩数量较大。多年来，我院麻醉科结合自身特点，坚持开展分娩镇痛的工作，总结出了一些对基层医院规模化开展分娩镇痛具有实用价值的经验：（1）稳定的人员配置。分娩镇痛的开展，首先需要具备专业技能的麻醉医师，并且这些医师的麻醉操作和急救处理的能力要强，人员相对固定，这样对于工作的开展和顺利延续，起到稳定作用［4］。（2）同时需要产科医师和助产师的有力配合，从产科方面把握分娩时镇痛的适应证，密切观察产程进展，有镇痛需要时能及时通知麻醉科，协调配合麻醉医师的工作；（3）完备的场地设施。分娩镇痛是一种无菌的医疗操作，需要产房配备符合消毒条件的洁净空间，并且备有可供控制给氧，心电监护及其他急诊抢救的设备和药品。（4）完善的规章制度。麻醉医师操作分娩镇痛是在手术室之外，更需要完善的规章制度来约束自己的医疗行为，严格按照诊疗常规和各项规章制度办事，也是为了更好地维护麻醉医师自身的权利［5］。

    我院麻醉科从2004年开始，为产房配备了专职做分娩镇痛的麻醉医师，同时在院内张贴宣传分娩镇痛的模板，在每周的孕妇学校讲课中，专门为怀孕后期的孕妇安排“分娩镇痛”的讲座，医务人员的继续教育中也加入了分娩镇痛新进展的课程。这些措施的应用，使我院的分娩镇痛业务短时间内上了一个很大的台阶，由原来的每月不足30例一下子跃升到每月300例左右，占到每月自然分娩产妇总数的60％～70％，分娩镇痛迅速进入了规模化的开展中。

    因此，本研究提示，分娩镇痛的开展，对于我国很多基层医院的麻醉科医师来说，不存在什么技术操作上的难度，只要我们广大的医务工作者，本着一切为了患者着想的理念，严格规范管理，合理配置资源，就能够很好的开展起这项造福人民的工作。

【参考文献】
  1 曲元，吴新民，赵国立，等.规模化分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2003,4（23）:268-270.

2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1998,25-30.

3 毛菊方.硬膜外阻滞在无痛分娩中的作用.实用产科杂志，1997，13（2）：122-123.

4 李建英，马爱梅，朱景霞，等.医务人员对分娩镇痛认知及临床应用影响因素调查.中国妇幼保健杂志，2007，22：207-208.

5 Mc Clellan KJ,Faulds D.Ropivacaine:an update of its use in regional anaesthesia.Drug,2000，6:1065-1093.

(本文编辑：宋 青)

作者单位：100080 北京市海淀区妇幼保健院麻醉科