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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2009年第7卷第7期

腹腔镜胆囊切除术各类副损伤讨论

来源:《中华现代临床医学杂志》
摘要:【摘要】目的讨论腹腔镜胆囊切除术中各类副损伤以减少各类损伤的方法。方法分析1500余例腹腔镜胆囊切除手术并做出总结。结果腹腔镜胆囊切除手术过程中不可避免的会出现一些副损伤,一般处理得当不会造成严重后果,但一些情况会降低患者生活质量,严重者会危及患者生命。结论术者在手术过程中胆大心细,动作轻......

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【摘要】    目的 讨论腹腔镜胆囊切除术中各类副损伤以减少各类损伤的方法。方法 分析1 500余例腹腔镜胆囊切除手术并做出总结。结果 腹腔镜胆囊切除手术过程中不可避免的会出现一些副损伤,一般处理得当不会造成严重后果,但一些情况会降低患者生活质量,严重者会危及患者生命。结论 术者在手术过程中胆大心细,动作轻柔,严格掌握手术指征,熟悉解剖变异,适时中转开腹,可尽量减少或避免副损伤的发生。

【关键词】  腹腔镜 胆囊切除手术 副损伤

  Discussion and analysis on vice-damages in LC

  SONG Hong.Department of General Surgery,Pingwu People’s Hospital,Pingwu 622550,China

   Objective To discuss the various causes in the process of LC to reduce injury.Methods Through the analysis of 1 500 cases about LC is to make a summary.Results Inevitably,LC would cause some vice-damage.Generally,there are not serious consequences,but in some cases it would reduce the quality of life of patients with more serious,would endanger their lives.Conclusion The operator need brave but cautious and gentle motion in the process of LC.Try to reduce or avoid vice-danage,operator should grasp the guidelines of surgery strictly,be familiar with the anatomic variations and do laparotomy timely.

  [Key words] laparoscope;cholecystectomy;vice-damage

  腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy,LC)开展以来,随着器械设备的更新,技术的日趋成熟,LC已成为胆囊切除的标准术式。目前,国内对LC的副损伤总结性报道不多。笔者现就腹腔镜胆囊切除术各类副损伤做一简单分析讨论。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 笔者从2006年至2009年行LC 1 500例,其中女性占61%,男性占39%,平均年龄44岁。

  1.2 方法 分析1 500例腹腔镜胆囊切除术,再结合一些相关文献报道,总结手术过程中可能出现的各类副损伤及处理方法。

  2 结果

  2.1 建立气腹时的损伤 最常见的并发症是皮下气肿,发生率约2.5%(文献报道)。本组2例发生胸腹皮下气肿,在术后2~3天吸收;气腹针刺伤腹腔脏器;气腹建立过程中发生气胸,皮下气肿及气腹压力过高导致膈肌抬高,心排血量减少引起的一系列症状;本组病例术中气胸1例。

  2.2 胆总管的损伤 胆囊切除过程中横断胆总管;钳夹胆囊管时离总管过近及钳夹动脉血管时部分夹闭总管、电灼伤总管等导致术后总管狭窄。本组横断总管2例,电灼伤致术后总管狭窄1例,占0.2%。

  2.3 残留结石 钳夹胆囊管时过远形成胆囊残株而残留结石;或形成小胆囊继发结石。

  2.4 胆肠漏及出血 胆囊床毛细胆管未闭合术后胆漏,本组1例;胆囊与肠管形成胆肠漏处理欠妥术后肠漏;Mirizzi综合征术后胆漏;钛夹滑脱术后出血。

  2.5 腹壁并发症 戳孔出血,感染及戳孔疝。

  2.6 其他 头高脚低导致腹腔内脏器下移,压迫下腔静脉,影响下肢静脉回流,回心血量减少。

  3 讨论

  LC作为一种成熟的微创外科技术已成为非复杂性胆囊疾病治疗的金标准,综合文献资料和经验认为创伤小、痛苦小、住院时间短而为广大患者和外科医师接受,适应证也较前放宽很多。由于电视显示系统为二维平面,手术为非传统视觉下和间接操作下进行,因此,从建立人工气腹,锥鞘穿刺,使用电刀,电凝到完成手术的全过程都有发生并发症的可能。最多见的是胆总管损伤,其次是肝胆管、胆囊管和变异胆管损伤,再次为胆瘘及出血、胃腹腔脏器损伤。

  3.1 建立气腹时的损伤 出现该损伤的主要原因是操作者技术欠娴熟,特别有腹部手术史的患者,网膜或腹腔器官与腹壁黏连,更易出现。对此,要求穿刺时手稳,动作缓慢,留意落空感,部分患者落空感不明显,必要时行开放性建气腹。曾有报道Veress气腹针刺破主动脉导致患者死亡。穿刺后进CO2时严密观察气腹机情况,如流速不畅,则多半未进入腹腔,需再次穿刺,如气腹管系浸泡消毒后使用,管内有液体,也会影响气体进入。行Veress气腹针穿刺时,针尖向头部倾斜30°左右,会减少刺伤脏器的可能。腹腔内压力一般维持12~15 mm Hg,有心肺疾患及老年体弱患者,可适当降低压力,能有效减少并发症的出现。

  3.2 胆总管的损伤 腹腔镜手术并发症居前两位的是胆管损伤和术中出血,而胆管损伤又是最难处理的一种并发症。据文献报道肝外胆管损伤率为0.3%~1.4%[1],损伤基本包括了横断、部分横断及术后狭窄。随着手术技术的日渐娴熟,以前一些手术禁忌证如急性胆囊炎等也常规行LC手术,相对增加了损伤的可能性。预防最重要的措施是掌握好手术适应证,术中清楚解剖Calot三角区。手术操作紧贴胆囊,尽量避免向胆管方向过度解剖,显露胆囊管及胆囊动脉清楚后处理,笔者习惯尽量先处理血管,然后逆行切除胆囊,处理胆囊管时,明确胆囊管、胆囊动脉、胆总管三者之间的关系。遇到肝内型胆囊、胆囊严重萎缩变形、化脓坏疽性胆囊炎等特殊情况可行胆囊大部切除。对于特殊情况的患者,在处理胆囊三角时要特别慎重:(1)对于过度肥胖的患者,由于腹壁比较厚,手术器械通过腹壁的距离比较长,手术器械的灵活性受到限制,肥胖患者腹腔内容物比较多,遮挡术野。在手术过程中通过变换体位以及和助手配合,使术野显露充分。有时脂肪组织堆积于胆囊三角处,在解剖Calot三角时,脂肪组织比较疏松。可用电钩多次电凝切,逐层切开至胆囊壁,用撕剥法将脂肪组织向胆总管方向撕脱,显露胆囊管及胆囊动脉。(2)胆囊颈部结石嵌顿,Calot三角充血、水肿较重,胆囊颈部、胆囊管明显变形。可以先行切开胆囊,取出结石,使解剖结构最大程度恢复。术时不要过度牵拉胆囊管,使胆囊管处于放松状态,防止胆总管成角而被钳夹。术中出血时切忌盲目钳夹止血及电凝止血。电凝时一定注意器械距离总管要有一定距离,防止电辐射灼伤总管造成术后总管狭窄。一旦出现胆管损伤,要及时开腹手术,缝合技术娴熟的医生,可根据胆总管情况,在腹腔镜下以4~5个“0”的可吸收线行胆总管端端吻合,置T管,可减少患者痛苦及医疗纠纷

  3.3 残留结石 钳夹胆囊管时距胆总管0.5 cm处施夹,胆囊管残留过长,术后可能会形成“小胆囊”而可能继发结石。残端过短又可能夹闭部分总管而造成总管狭窄。施夹前常规用弯钳轻轻钳夹胆囊管,可了解胆囊管内是否有无结石存在,可以防止残留结石术后疼痛。

  3.4 胆肠漏及出血 术后肠漏患者较少,主要见于胆囊炎症较重患者,肠管与胆囊形成胆肠漏,术中分离胆肠后忽略肠漏口或漏口判断不准确而未做特殊处理,建议对该类患者,除非肯定无肠漏口,否则可常规镜下缝合肠管。胆漏常见原因:(1)钛夹钳闭不全或缝线结扎不牢;残端坏死;胆囊管细小误认为纤维条索而切断或未予处理;胆管下段残余结石、狭窄等,内压升高常引起胆囊残端漏。(2)解剖分离时,不遵循靠近胆囊壁操作的原则,向肝胆三角解剖过多,是损伤副肝管的主要原因。(3)分离胆囊床间隙组织尤其分离过深伤及肝实质是损伤迷走胆管、胆囊床毛细胆管的主要原因。由于手术习惯,部分医生见胆囊床未见明显出血及漏胆后均不处理,笔者常规电凝胆囊床,可有效闭合肉眼难见的毛细胆管及血管。本组Mirizzi综合征术后胆漏1例,为术中取石,切除胆囊后,胆总管部分缺损,缝合困难,便置“T”管,并以大网膜覆盖,术后胆漏,未再次手术,患者2个月后拔除“T”管,远期效果良好。术后出血也多系钛夹或生物夹滑脱,处理方法同前。

  3.5 腹壁并发症 主要是戳孔出血、感染及戳孔疝,最多见于剑突下戳孔,由于胆囊取出困难而扩创出血,炎症较重胆囊污染戳口,术后戳孔处白线未缝合而成戳口疝。术毕镜下观察戳口是否出血,污染戳口用碘伏处理戳口,扩创较大者需缝合腹白线,可有效预防。

  3.6 与体位有关系的并发症 由于LC常采用头高足低位,可影响血液重新分布,使血液淤积于身体的低垂部,加之腹内容物下移压迫下腔静脉,妨碍下肢静脉回流,导致回心血量减少,一般不会造成后果,但对低血容量、心功能低下、衰弱等自我调节能力差的患者,则可能导致严重低血压、心动过速甚至心律失常等并发症,故术前应仔细评估患者全身情况,对该类患者宜尽量采用水平卧位[2]。

  上述副损伤是LC手术中比较常见的一些情况,我们要认识到及时中转开腹并不是手术的失败,而是手术者采取的更为安全、有效的治疗手段,是保证患者安全和手术质量的重要措施。只要术者态度严谨认真,掌握好手术适应证及禁忌证,对腹腔镜设备熟悉了解,具备良好的手眼协调能力,注意操作技巧。而对于有经验的腔镜医师加强对胆道损伤的警惕性,避免过于自信和盲目追求速度,均能有效减少或避免副损伤的发生。

【参考文献】
    1 姜洪池.应重视消化道术中医源性损伤的危险性.中国实用外科杂志,2005,25(9):515-516.

  2 杜如昱,马颂章,王宇,等.临床诊疗指南:外科学分册.北京:人民卫生出版社,2006,332-335.


作者单位:622550 四川,平武县人民医院外科

作者: 2009-8-24
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