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【关键词】 心血管疾病;吸烟
1 病历摘要
患者女，42岁，因“心前区闷痛1个月，加重10天”入院。该患者于1个月前无明显诱因出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，可向左肩部、左上肢内侧放射，持续约5 min，含服硝酸甘油后迅速缓解，近10天发作次数较前增加，持续时间亦延长，可长达30 min，发作多在夜间出现，与体力活动、情绪激动无关联，曾到当地医院就诊给予硝酸酯、地尔硫艹卓后症状明显缓解。否认高血压、糖尿病、肾脏病史。否认胃十二指肠溃疡病史，否认肝炎、结核病史;既往吸烟史30余年，约10~15支/d，至今未戒。查体：体温36.2 ℃，呼吸15次/min，脉搏66次/min，血压135/82 mm Hg，神智清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，左侧最远点位于第5肋间锁骨中线内0.5 cm处。心率66次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，腹部未闻及血管杂音，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
冠状动脉造影见：LM:全程痉挛，冠脉内给予200 μg硝酸甘油后恢复正常，LAD:全程痉挛，冠脉内给予200 μg硝酸甘油后恢复正常，LCX:全程痉挛，冠脉内给予200 μg硝酸甘油后恢复正常，RCA:全程痉挛，冠脉内给予200 μg硝酸甘油后恢复正常，近段狭窄40%，前向血流TIMI 3级，优势冠脉：均衡型。24 h动态心电(2008年4月1日)示窦性心率，于00∶34~00∶35时段发生间歇性一度房室传导阻滞;于00∶36~00∶45时段发生间歇性二度房室传导阻滞,呈2∶1传导，频发室性期前收缩，可见间位室早、成对出现及短阵室速，部分呈三连律及二连律;下壁于00∶33∶25至00∶44∶33时段出现急性缺血改变，余导联可见ST-T改变，心脏彩超示：左室舒张功能减低。腹部彩超未见异常。心肌损伤标志物回报正常。临床诊断为冠状动脉性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常-间歇性高度房室传导阻滞、频发室性期前收缩、部分呈三联律及二联律、心功能Ⅰ级，给予拜阿司匹林100 mg 1次/d口服、普伐他丁钠20 mg 1次/d 口服、地尔硫艹卓缓释胶囊(合贝爽)90 mg 1次/d口服、5%葡萄糖250 ml+单硝酸异山梨酯 25 mg 1次/d静滴治疗，好转出院。
2 讨论
目前认为该病的发病机制是在广泛冠状动脉内皮细胞功能受损的基础上冠状动脉发生痉挛所致，冠状动脉痉挛可导致心肌严重缺血，甚至心肌梗死，应积极控制导致引起冠脉痉挛的原因，如吸烟。治疗方面：对于变异型心绞痛(现统称为不稳定性心绞痛)，应积极治疗，以防止发生严重的不良心脏事件，对于新发生的不稳定性心绞痛，可给予硝酸酯类药物以迅速控制心前区疼痛症状，缓解症状后主要注重心绞痛的预防。目前首选钙离子拮抗剂预防不稳定性心绞痛的发作，一般认为变异型心绞痛在度过急性期后，经过恰当的内科治疗(至少3个月)预后是良好的，主要影响预后的因素是不能控制高危因素，如吸烟等，故强调戒烟的必要性。戒烟是降低整个心血管风险最经济的干预方式。
(本文编辑：陆 华)
作者单位：136100 吉林，公主岭市阳光医院心内科