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【摘要】 目的 介绍我院护理文书书写方面几点管理经验。方法 随机抽取2004年4月至2006年4月和2006年5月至2008年5月两个时间段的护理病历各600份进行终末书写质量调查，对在入院告知书、入院患者护理评估单、护理记录单、医嘱单及执行单、三测单中发现的缺陷进行比较。结果 2006年5月至2008年5月600份病历的书写质量较2004年4月至2006年4月的600份质量稳步上升，两者存在显著性差异。结论 加强护理文书书写管理，关键是提高意识、加强素养、制定方案、实施措施、抓好环节、把握终末、提出防范、督促改正等。
【关键词】 护理文书;书写;缺陷管理
护理文书书写是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和中医药管理局联合印发的《临床书写基本规范试行》中就非常明确的肯定了临床护理文书的法律地位。护理文书记录着每一位护理对象就诊时的详细资料，是重要的法律依据，也是医疗技术鉴定中最重要的基本材料[1]。而《医疗事故处理条例》规定患者可复印的客观资料中就包括了所有的护理记录。三测单和医嘱单都是护理文书的范畴。鉴此2004年4月1日全省新的《护理文书书写规范及管理规定》出台并予以实施，我院遵照标准严格执行。但由于各方面的原因，书写质量仍漏洞百出。自2006年5月开始，我院下定决心狠抓护理文书书写管理，制定了一系列的管理措施和评价标准,使护士在护理文书书写方面的缺陷发生率明显降低，书写质量大幅上升。
1 资料与方法
1.1 一般资料 抽取2004年4月1日至2006年4月30日和2006年5月1日至2008年5月30日各600份护理病历进行书写终末质量质控调查并总结所发现的缺陷。
1.2 方法 按入院告知书、入院患者护理评估、护理记录、医嘱单及执行单、三测单中所发现的缺陷分类整理。其评价标准包括:(1)入院告知书是否请患者本人或其家属签字及填写其与患者的关系，告知护士是否签字和填写日期，有无告知书等;(2)入院患者护理评估是否及时、真实、是否缺项，评估护士是否签名、有无评估单，评估单中列项外的专科情况是否在备注栏内加以补充，有异常者是否在横线上加以说明，是否存在医护矛盾等;(3)护理记录单是否按要求书写，新入院、手术及特殊检查患者前天及当天、出院患者是否有记录，病情变化时是否有记录及处理后效果追踪，医嘱未执行或拒绝执行者特护单中是否说明原因,是否记有主观资料或与交班报告雷同及抄写医疗方面内容太多，是否能体现专科病情变化、护理操作流程措施、健康教育程序及其评价，是否记录有预防各类并发症的基础护理措施，危重患者的记录是否全面、及时，抢救记录是否规范，所有记录是否具有连续性,是否存在医护矛盾、自相矛盾等;(4)医嘱执行后是否及时签字，执行时间是否符合病情及医嘱规定，执行前、中、后是否统一，是否符合病情等。
1.3 缺陷评定标准 依据湖南《护理文书书写规范及管理规定》中护理文书质量评价标准及医院的现存状况制定缺陷评定细则，基本按评定标准中扣0.5分者为轻度缺陷，1~2分者为中度缺陷，2分以上者为重度缺陷。
2 结果
两个时间段各抽查的600份病历中所发现的缺陷个数情况见表1~3。表1 两个时间段五项中轻度缺陷个数对比统计表2 两个时间段五项中中度缺陷个数对比统计表3 两个时间段五项中重度缺陷个数对比统计由表1~3可见，两个时间段中缺陷个数存在着明显差异。2004年4月至2006年4月，轻中重度缺陷均较多存在，而2006年5月至2008年5月消除了重度缺陷，轻中度缺陷也明显减少。
3 讨论
护理文书作为重要的法定文件，记载着患者的患病情况和诊疗护理过程中所有详细事项，不仅能为医疗争议或事故提供有效的举证材料，而且能全面体现整体护理和知情同意，并反应临床护理质量，为总结经验、科研教学提供有效的资料，故加强护理文书书写的缺陷管理非常重要。过去，由于护理人员法律意识、自我保护意识不强，法律法规适应性差，认为只要做到患者满意无所谓记录，加上护理人员编制不足、工作量大，且非护理性劳动太多，往往做了工作而没有时间或没有意识去记录，从而出现多做少记、记录不及时、只重视做而忽略写，且记录的内容上忽视非操作性护理措施、主要的指导内容及告知性的护理措施等现象，以至于2004年4月1日新的《护理文书书写规范及管理规定》实施的前两年，由于规范未掌握、观念未改变，加上护理队伍专业素质参差不齐，少数护士医学术语都不会用，于是出现了表1、表2、表3中2004年4月至2006年4月时间段所示缺陷情况。为此，我院首先从观念意识抓起，邀请省内、市内律师组织法律法规讲座，尔后制定一系列的管理方案并严格予以实施，采取多种形式分层次地组织护理人员进行文书书写规范、医学基础知识、专科知识、人文和社会知识的学习，使全体护理人员的观念意识和专业素质得到全面提高，护理文书书写质量也相应提高了，于是出现表1~3中2006年5月至2008年5月时间段所示缺陷情况，杜绝了重度缺陷，轻中度缺陷也明显减少。所采取的具体措施如下。
3.1 加强法律法规知识的培训，提高法律意识、自我保护意识和责任感 在法律日益健全的今天，医护人员不仅要有高尚的道德情操还必须要有依法行医的素质[2]。我院多次组织医护人员学习医疗卫生相关法律法规及《医疗事故处理条例》，并邀请省级、市级律师给医务人员讲解法律知识，使每位医护人员认识到在当今法制社会，医疗护理活动已不是单纯的业务活动，而是一种法律授权的民事活动。为防范医疗护理争议，护理人员不仅要树立遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意识，还要树立证据意识和维权意识[3]。严格按诊疗护理常规办事，客观、真实、准确、及时、完整的做好各项护理记录，变被动保护为主动保护。
3.2 制定护理文书缺陷评定标准 依据《湖南省护理文书书写要求》和《护理文书评价标准总则》以及医院现存缺陷，制定本院护理文书缺陷评定标准实施细则 2006年5月，院质控科依据2004年3月出版的湖南省《护理文书书写规范及管理规定》以及其中的护理文书质量评价标准，制订了本院护理文书书写标准评定细则，经组织护士长、质控员及全体护理人员多次讨论修改后成文，并以此作为全院护理文书缺陷的评定标准，督促护理人员以缺陷为禁忌，加强专业学习和文书书写，以逐步提高护理文书书写质量。
3.3 成立病历质量管理委员会，制定医院病历质量管理方案 成立以个人——科室质控小组——院质管会组成的三级质控网，制订质量管理措施和一系列的奖罚措施，并严格予以实施，以督促大家想方设法提高各自的护理文书书写水平和书写质量。(1)成立科室质控小组，确立其职责、权力，并给予相应的补助奖金，要求科室质控小组制订各科相应的管理细则，并依据细则严格环节把关，及时发现护理文书书写中的问题并责令当事人及时改正，并按管理规定予以相应处罚，对优秀者给予奖励。每周召开一次护士会，每月召开一次书写质量分析会，随时对所发现的缺陷予以通报，使其他护士以此为戒防范再次发生。(2)院质管会每周不定时下科室进行书写环节质量检查2~3次。发现缺陷填写反馈信息卡交科室，要求科室做出处理及提出整改措施，并按医院的质量管理奖罚措施予以奖罚。(3)依据病案管理措施，要求所有出院病历严格按三级质控评定，从自评-科评-院评，层层把关，以确保终末质量的提高。(4)医院规定要求工作5年以下的护士均需到质控科轮岗培训2个月，以督促他们掌握标准，培养一定的管理经验，并及时总结经验，以全面提高护理水平。(5)医院每月定时组织科室质控小组成员召开质控分析讨论会，讲评全院质控情况。表扬优秀，对环节和终末检查中发现的缺陷予以通报处罚并提出防范措施，避免再次发生，且与下月的工作重点和计划相统一。
3.4 组织护理人员学习 利用多种渠道采用多种方式组织护理人员学习护理基础知识、专科知识、急救知识、人文知识、心理知识、护理文书书写规范，并定时组织考试，提高护理人员的专业水平、人文素养，沟通技巧和面对危重突发公共卫生事件的处理能力，随着护士全面素养的提高，护理文书书写质量也大有长进。
3.5 合理安排工作 全院始终把质量、效益摆在首位，要求后勤服务于临床以减少护士的非护理性劳动，把护士还给患者，改变以往的派班方式，选择2~4名全面素质良好的护士担任责任护士，严格把关每组患者的护理文书书写，要求每位护士做到精益求精，并随时对其他护士给予指导。
由于护理人员的素质培养是一个漫长的过程，而且临床护理工作相当繁忙，难免会出现这样或那样的遗漏和缺陷，更何况，任何一个人，即使是最谨慎的医务人员也会有出错的时候。而作为管理者，只有不断地执行管理措施，才能力求少出缺陷，特别是在人们法律意识日益增强的今天，护理文书与医疗文书一样作为法定性文件之一，对其书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者的社会挑剔和法律的约束，护理人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，并从法律的高度来看待[4]。因此，护理人员要严格按照书写规范及管理规定进行，深入病房勤观察，认真收集资料，使护理文书真正做到客观、真实、准确、及时、完整，并防范因护理文书书写而引发的医疗护理纠纷。
(志谢:衷心感谢中南大学湘雅二医院护理部主任李乐芝主任护师的精心指导，在此表示感谢!)
【参考文献】
1 高翔.强化护理工作人员法律意识.护理教育，2003，21(9)：106.
2 李冀宇.正确认识医疗诉讼的举证倒置，规范医务人员医疗行为，医学与哲学，2002，23(7)：12.
3 江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.华医院管理杂志，2004，12(20):733.
4 江敏,邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.中华医院管理杂志，2004，12(20):733.