点击显示 收起
【关键词】 胸腔积液，结核性;胸腔穿刺术;基层医院
胸腔穿刺术是取得胸腔积液标本和抽胸腔积液减压的主要手段，传统的胸穿术，胸腔积液较少则难以抽出胸腔积液。或抽胸腔积液减压后胸腔内仍残留有较多胸腔积液，为克服以上缺点，我科2008年5月至2009年10月共收治患者47例，对胸穿术进行改良，胸穿术后闭式引流，胸腔内注射药物取得了良好的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集胸腔积液47例，其中男31例，女16例，年龄9~79岁，平均48岁。大、中量胸腔积液34例，脓胸5例，少量胸腔积液8例。所有病例均经X线胸片、胸腔超声检查确诊。
1.2 治疗方法 所有患者经超声检查定位抽取胸腔积液的同时，给予2HRzS(E)/4HR方案治疗6个月。操作前向患者详细交代操作方法、目的、过程及术中注意事项，嘱患者术中应注意座位、体位不能随意交换，同时在操作中不能咳嗽和深呼吸及大声讲话。经超声定位严格无菌操作、常规消毒皮肤后，用2%利多卡因做局部浸润麻醉，右手持中心静脉穿刺针进入胸膜腔，回抽见胸腔积液后，将导丝由穿刺针后孔送入胸膜腔，固定导丝，拔出穿刺针，将中心静脉导管沿导丝送入胸膜腔内，深度为10~13 cm，拔出导丝，外接延长管和引流袋。见胸腔积液引出后用无菌敷贴固定导管，完毕后速拍胸片，了解闭式引流位置是否有气胸，如无异常行胸腔积液引流，首次放胸腔积液量不超过700~900 ml。次日根据患者体质适应情况放胸腔积液1 000 ml左右，第3天在超声的检查下了解胸腔积液量，如果胸腔积液量在40~60 ml可胸内注射尿激酶10 u加地塞米松10 mg加异烟肼200 mg加20 ml的生理盐水，药物注射后关闭6 h再放胸腔积液，每日按上述方法胸内注药1~2次。一般胸腔积液在超声提示胸腔积液厚径小于15~30 cm，不宜胸内闭式引流，拔闭式导管前在胸内注入抗生素在加地塞米松或加山莨菪碱，脓胸者闭式导管引流，不如胸腔积液的流畅，导管脓液易堵塞，脓黏稠速用0.9%的生理盐水，反复冲洗，每隔2 h反复多次冲洗，直到眼观胸腔脓液变稀，在胸腔内注射强有力的抗生素或厌氧菌药物，42例胸腔积液，5例脓胸有1例并脓气胸(病程在6个月以来反复多次抽胸腔积液合并脓气胸转入本院)，没有1例在治疗的过程中出现气胸，完全吸收，X线复查正常，仅有肋膈角变钝。
2 结果
47例胸腔积液取得胸腔积液检查标本45例，成功率95.7%，有2例在抽胸腔积液时出现情绪紧张而放弃胸穿术，5例脓胸闭式引流治疗上疗程延长，在X线超声复查下病情稳定出院，以上的患者均坚持服抗痨药物。
3 讨论
3.1 常规胸穿抽液法 一般需在超声定位的情况下穿刺。既增加患者的痛苦和经济负担，同时也增加了血胸、气胸、内脏器官的损伤和内源性感染的机会。胸内闭式引流有以下的优越性：(1)安全有效，操作简单快捷。避免了反复穿刺的造成胸膜多处损伤、出血、减轻患者的痛苦。(2)引流充分提高了注药后的疗效，缩短了治疗疗程，便于反复用药。(3)避免发生复张性能的综合征及循环障碍。44例无血胸气胸等并发症。(4)非限量不定时的引流，不仅胸腔积液引流彻底，而且可迅速解除积液对肺组织及心血管的压迫，减少胸膜肥厚发生率。
3.2 发病机制 结核性脓胸是由于结核菌作用于胸膜而发生的炎症是胸膜毛细血管壁通透性增强，渗出增多，大量的纤维蛋白及红细胞渗入到胸膜腔内而形成的。胸腔积液早期没有得到及时合理诊治，致使胸膜腔内的纤维蛋白沉积，纤维蛋白网形成部分患者胸膜腔内小房间隔形成。尿激酶能直接激活纤维蛋白溶酶原成为纤溶酶而溶解纤维蛋白、溶解胸腔内黏连带及房间隔、减少胸膜肥厚及黏连，尿激酶无抗原性、很少发生过敏反应、作用快、安全性好。
3.3 抽液后用药 每次抽液结束后，胸腔内注射山莨菪碱30 mg，抗结核治疗强的松口服。(1)山莨菪碱阻断M胆碱受体和α-肾上腺素能受体，解除微循环痉挛，加快胸膜局部血流，使胸腔积液重吸收增强，也是抗结核药物在胸腔积液中的浓度有所提高。(2)山莨菪碱能通过对磷脂酶A2的抑制作用，减少前列腺素等炎症因子的生成，减轻胸膜炎症的渗出，减少胸腔积液产生。
胸腔闭式引流患者耐受性好，不影响体位和睡眠，可带管活动，方便患者检查治疗，具有优越社会效益和经济效益。总之胸内闭式引流结核渗出性的胸膜炎，方法简便、安全、疗效确切，并发症少，适用于基层医院推广应用。