腹部穿刺术在诊断腹部闭合性损伤中的体会

【摘要】  目的 探讨腹部穿刺术在诊断腹部闭合性损伤中的重要性和实用性。方法 按常规的腹部穿刺术操作，需要说明的是先让伤员侧卧(30~45°)3~5min，使腹腔内液体积聚，另外，一次穿刺阴性并不能排除内脏损伤的存在，必要时还可重复或多部位穿刺，然后对穿刺液进行分析。结果 经治疗总阳性率达100%，准确率达97.7%。结论 腹部穿刺术在诊断腹部闭合性损伤时简便易行，并发症少，阳性率高，在基层单位很实用。

【关键词】  腹穿;诊断;腹部损伤

腹部闭合性损伤常因伤情复杂、损伤部位隐蔽而给我们早期诊断带来很多不便，特别是合并其他部位损伤的复合伤，常掩盖腹部伤情[1]。腹部穿刺术作为临床上一种常用的、便捷的诊断方法，可为腹部闭合伤特别是复杂的腹部损伤的早期诊断提供依据，也可为手术处理时选择合适的切口提供参考。我院外科自2004年11月至2009年10月对腹部闭合伤患者进行腹腔穿刺作为辅助诊断，其中穿刺阳性者153例，经手术或其他检查方法证实有腹内脏器损伤者139例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　本组患者共153例，男89例，女64例，年龄最小5岁，最大68岁。发病至穿刺时间长40 h，最短30 min，共计穿刺196次。其中首次穿刺阳性者136例(85%)，两次穿刺阳性者15例，三次以上穿刺阳性者2例。除2例经超声诊断为脾被膜下破裂，4例为腹膜后(外)血肿，经保守治疗而愈外，其余均及时手术并证实诊断，总阳性率达100%，准确率达97.7%。

　　2 讨论

　　2.1 穿刺方法 根据本组经验，为提高首次穿刺阳性率，先让伤员侧卧(30°~45°)3~5 min，使腹腔内液体积聚。取普通9号注射针头或长穿刺针头，穿刺点选在外力作用部位边缘或叩诊移动性浊音区内，并避开腹直肌，避免刺入腹壁血肿或腹壁血管内而造成假象。操作要轻柔耐心，缓缓进针，进入腹腔后要缓缓抽吸，边退针边吸或多方向抽吸，如一次穿刺阴性并不能排除内脏损伤的存在，必要时还可重复或多部位穿刺。本组有17例经重复多次穿刺才获得阳性结果。针对穿刺阳性者，要将抽出液进行必要的检查分析，以明确诊断。

　　2.2 对穿刺液的一般分析

　　2.2.1 血性液 随受伤后时间的长短，出血量的多少，腹腔内游离血的颜色或暗红或淡红，且不凝，这两点也可与血管内血象鉴定。血性穿刺液常见于实质脏器的损伤，如肝脾破裂，以及肠系膜血管损伤等。但在脊椎骨折、骨盆骨折等造成腹膜后大血肿时，血肿内血可通过骨折端刺破的小孔渗入到腹腔内，或穿刺针刺入血肿，导致腹穿阳性。我们体会在抽出血性液时还要在对侧再次腹穿，以证实诊断的准确，据此我们排除了2例前腹壁血肿而无内脏损伤的患者。穿刺为血性又含有大量白细胞时，常见于空腔脏器的损伤。

　　2.2.2 渗出液或肠内容物 浑浊的或脓性的腹腔液提示有空腔脏器损伤造成不同程度的腹腔感染，诊断比较容易。当吸出粪样肠内容物时，需通过实验室检查，鉴别时腹腔内容物或是误入肠管，后者仅有食物残渣样物、纤维素或虫卵等，前者则同时充满白细胞。

　　2.3 重复穿刺和多部位穿刺的必要性 组织器官损伤程度不同，部位不同，其临床表现及其出现时间早晚各异。根据外伤的“时相性”和“多发性”特点，一次腹穿阴性一般的不能否定腹腔内器官损伤，应在严密观察病情的前提下，在伤后不同时间，不同部位重复穿刺，以提高穿刺诊断准确率，减少假阳性率和假阴性率[2]。本组第一次腹穿有11例阴性，其中5例当即在另一部位穿刺。有3例获得阳性结果，16例经过一段时间观察后重复穿刺，13例阳性，2例第3次穿刺阳性，以上均经手术证实。同一时期收治腹部闭合伤患者中，有1例4次穿皆阴性，保守治疗痊愈。2例曾抽出血性液者，经变换体位和穿刺部位后重复穿刺阴性，超声探查无肝脾破裂，经保守治疗而愈，避免了误将腹膜后(外)血肿行剖腹术。由此可见重复穿刺和多部位穿刺对疑难病例的必要性。

　　2.4 腹腔穿刺对诊断腹部闭合伤的临床价值 根据本组结果，在诊断腹部闭合伤的进程中，腹穿有以下几方面特点：(1)简便易行，不必往返搬动患者，也勿须让病人取站立位即可获取第一手资料，快速提供诊断依据。故对伤情较重者尤为适用。(2)能及时指导临床妥善治疗，不耽误病情，且并发症少。本组单纯腹腔穿刺阳性率已达100%。在急诊工作中我们对大量腹部创伤或其他疑难病人进行腹腔穿刺(未统计在本组资料中)，结果分析，准确率达95%以上，未发生任何并发症。我们认为，只要严格掌握腹腔穿刺的适应证、禁忌证及操作规范，这项检查还是比较简便、安全、可靠的，特别是在我们基层医院尤为适用。(3)对穿刺结果应结合临床表现及其他有关检查综合分析，以决定是否需要手术[3]。本组有2例脾破裂患者，因血流动力学稳定，均在严密观察下经保守治疗而愈。另有2例骨盆多发骨折患者，合并腹膜后血肿和失血性休克，腹腔穿刺抽出血性液，经控制休克和止血后，生命体征平稳，3例保守而愈，1例生命体征虽已平稳，但血象明显增高，肠鸣音消失，剖腹发现升结肠破裂，予以修补缝合，恢复良好。

【参考文献】
  　1 吴在德，吴肇汗.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，596-600.

　　2 冯金顺.诊断性腹腔穿刺术的临床应用.河南医药信息，2001，9(13)：40-40.

　　3 申树东，潘玉英.诊断腹部闭合性创伤的体会.医学期刊，2008，12(15)：15-16.