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【摘要】 谵妄并非是单一的精神疾病状态，而是在复杂的中毒或躯体性疾病的作用下发生的一组行为性症状群。本文探讨了谵妄的发病机制，并介绍了近年来奋乃静、氟哌啶醇奥氮平、利培酮等治疗谵妄的进展。
【关键词】 谵妄;发病机制;治疗
Progress of pathogenesis and treatment of delirium
RONG Ning-ning，GENG De-qin.Department of Neurology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221006，China
Delirium is not a single state of mental illness，but a group of behavioral syndrome that occurred under a complex poisoning or body disease.This article discussed the pathogenesis of delirium，and introduced the progress of perphenazine，haloperidol，olanzapine，risperidone and other treatment of delirium in recent years.
[Key words] delirium;pathogenesis;treatment
谵妄又称急性脑病综合征(ABS)或急性可逆性意识障碍，其发生原因大多数由于多种躯体疾病所致，所以又叫做急性脑症状群、急性脑衰竭。谵妄的表现以意识混浊、意识范围狭窄、定向力障碍、思维不连贯、多伴有精神运动性兴奋，即行为紊乱为特征，因此，又被叫做急性精神错乱状态[1，9，10]。谵妄的程度可由轻度意识丧失，直至昏迷，表现为意识障碍的全过程，因此，是一种意识障碍。按照ICD-10的诊断标准，谵妄是一种病因非特异的综合征，特点是同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。
当前，我国正向老龄化国家的行列飞速进展。在以老年患者为主要服务对象的临床科室，如神经内科，谵妄是常见的病征，而且是需要迅速作出诊断、果断并及时加以治疗的急症。因此，谵妄已成为神经病学中重要的研究课题之一。
相关调查结果表明[2]，内、外科疾病患者中的谵妄发生率为10%~15%。前瞻性的调查结果指出[3]，住院中老年患者的谵妄发生率将增加1倍。谵妄是预后不良的指征。住院患者中，发生谵妄病人的病死率可为20%~65%[4~6]，而这些病人在出院后几个月内的病死率实际上还会增加。
1 病因学研究
谵妄是急性脑综合征(ABS)的一种基本临床表现。导致谵妄的原因很多，常见的有以下10种[1，10]：(1)感染：如呼吸道感染，泌尿道感染，任何一种系统性感染。(2)药物或有毒物质：多种不同性质的药物都能引起意识障碍，如镇痛剂(阿片制剂)，抗心律失常药(利多卡因、普鲁卡因胺)，抗生素(先锋霉素Ⅳ、庆大霉素、青霉素)，抗癫痫剂(苯妥英)，抗高血压剂(甲基多巴)，抗帕金森病药(左旋多巴、溴隐亭)，消炎剂(类固醇、消炎痛)，拟交感神经药(苯丙胺、新福林)，抗癌药(5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤)，肠胃药(西咪替丁)，各种抗精神病药、抗抑郁剂、抗焦虑剂、锂盐，以及其他多种常用药(如溴剂、氨茶碱、滴眼用的rimolol等);各种有毒物质。(3)撤药反应：不少老人长期每天饮用小量酒精饮料，突然停服也可引起谵妄，这往往并非故意造成，因为患者对酒精并无依赖，住入医院自然就停用，而医生护士可能完全没有想到这个问题。(4)外伤：头部外伤、手术、等。(5)急性血管意外：如休克、高血压危象、颅内血管病变。(6)缺氧：贫血、低血压、肺心病、肺栓塞。(7)中枢神经系统病：肿瘤、一过性缺血发作、癫痫发作、卒中发作、高热或体温过低。(8)营养不良：尤其是维生素B1或B12缺乏。(9)急性代谢紊乱：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、脱水、肝或肾衰竭等。(10)内分泌系疾病：甲状腺功能紊乱、肾上腺功能紊乱、高血糖症、低血糖症、甲状旁腺功能亢进等。
表面上看，谵妄的病因比较单一，但实质上多为综合因素所致。病因大部分分为两个重要方面：生物学因素和心理社会因素两类[9]。
1.1 生物学因素
1.1.1 生理功能的减退 与年老有直接关系，与谵妄产生有密切关系的因素如神经功能、心血管功能、肝、肾、肺功能的低下，心搏出量随增龄每年下降1%，65岁与25岁相比，几乎减少40%;到80岁时肾功能下降，与20岁相比，减少50%[9]。神经功能的衰老，无论是运动、感觉等方面都是十分明显的，包括老年人因脑血流缓慢，感觉信息传递功能下降，容易产生睡眠节律改变，都是老年人容易发生夜间谵妄的生理基础。
1.1.2 躯体疾病 容易引起谵妄的躯体疾患，主要有：(1)脑血管疾患;(2)脑退行性疾患;(3)脑外伤及占位性病变;(4)各种疾病引起的代谢性脑病：肝性脑病、肺性脑病、低血糖症(特别是糖尿病患者应用降糖药引起的)以及狼疮性脑病;(5)心血管系统;(6)全身性感染;(7)手术后;(8)癌症晚期;(9)中毒：服用药物可引起，过量饮酒或戒酒引起的戒断综合征等。以上躯体疾病多数是直接或间接影响了脑的血流循环及代谢，导致谵妄[9]。
1.1.3 药物引起的谵妄 常见的药源性谵妄的药物，分7类：(1)抗帕金森病药物的左旋多巴;(2)催眠药及抗焦虑药;(3)抗精神病药;(4)抗抑郁药;(5)抗躁狂药;(6)肾上腺皮质激素;(7)其他：如抗胆碱类药物如阿托品、东莨菪碱等，大量服用或误服引起谵妄。饮酒过量的急性酒中毒，以及降糖药、抗生素等用药不当均可引起谵妄，用药前应注意用法及剂量作用。
1.2 心理社会因素
1.2.1 心理因素 躯体疾病后入院发生谵妄者很多，老年人入院后，心理状态为：认为自己病情十分严重，恐怕有危险;认为子女讨厌自己生病，不愿照顾，所以让自己住医院等。老人住院后，对医院的环境感到生疏，特别当医护人员态度冷淡时，赶到恐惧;对夜间睡眠时有别人在旁，甚至还有护士常来“检查”感到不安，引起失眠。因此，入院1周内，老人常常谵妄。
体弱多病的老人，心理承受力明显降低，当发生配偶或亲朋好友的生离死别、意外伤害等突然精神创伤时，很容易发生谵妄。
1.2.2 社会因素 社会因素多指环境因素、文化因素等，这些因素与人的精神活动密切相关。如交通混乱、居住拥挤、高层建筑、人际关系紧张、社会巨大变动等等，都可引起老年人的心理焦虑、烦闷、抑郁，也可引起谵妄。
特别提出：老年谵妄与痴呆关系密切，不仅痴呆老人谵妄发生频度高，而且，如果谵妄持续时间较长时，神志恢复后，往往发现有轻度痴呆。尤其是脑血管病基础上发生的谵妄，病情好转后，血管性痴呆的症状表现突出。
总之，老年人在躯体疾病或应激状态时，比青年人更易发生谵妄，尤其在脑血管病、心血管病、痴呆的基础上，谵妄更多发。
2 发病机制进展
谵妄的发病机制，目前有几种假说：神经化学性、应激、信息输入和睡眠-觉醒周期紊乱假说[9]。
从神经生物学角度看，意识是一种生理现象，是由于内、外感受器传入刺激、通过网状系统、皮质下中枢的活动产生的生理现象。老人往往是在上述多种因素的综合作用下，引起谵妄[9]。如老人白内障手术后，双眼失去视觉功能，产生恐惧，因此引起谵妄。又如老人躯体疾病时卧床，缺乏周围环境的反馈作用，也由于疾病焦虑，发生谵妄。
从神经病理学角度上看，如上面所列举的，躯体疾病、大脑疾病、药物的副作用及心理社会因素都可以引起谵妄[9]。老人比青年更易谵妄，主要原因是老人的脑功能退化及乙酰胆碱合成减少，也就是说：老人脑部的乙酰胆碱和去甲肾上腺素不平衡，脑部的电解质浓度、水分、渗透压及酸碱的改变等等因素都是老人谵妄的重要原因。急性精神创伤、心理社会因素应激状态可使丘脑下部受损，使皮质酮水平升高，从而导致谵妄。
3 治疗进展
老年期谵妄起病急，病势凶，而躯体方面的症状和体征不明显，故易误诊，导致短期内死亡，如及时积极治疗，常可使患者恢复健康。老年谵妄的治疗原则是：病因治疗为主，对症治疗为辅，安全护理十分重要[9，10]。
3.1 病因治疗 首先应注意排除“无症状性”肝炎，“无痛性”心肌梗死，以及衰竭等躯体疾患。若病因未明，先给一疗程定量的抗生素治疗，有益无害。如果是躯体疾病导致谵妄，治疗原发病至关重要;如果是药物引起谵妄，立即停药，迅速排泄药物;如果是由心理社会因素引起，去除心理环境因素，进行心理治疗，这些对谵妄的恢复起到举足轻重的作用。
3.2 对症治疗 老年期谵妄易导致衰竭而死亡，故支持疗法十分重要。兴奋不安者，可用小量奋乃静、氟哌啶醇等治疗。并给患者足够热量及较大量的维生素B1、B6、C及烟酸等多种维生素。可应用谷氨酸、γ-氨基丁酸、三磷酸腺苷，辅酶A以及高能量合剂等。一定要加强护理，防止骨折、肺炎及褥疮等。
治疗谵妄的最关键问题应是识别及纠正潜在的致病因。精神科会诊的建议可帮助我们处置紊乱性行为症状，如激越情绪、精神病性发作、睡眠障碍等。经典的处置策略如下[9，11]：(1)表现激越症状时，可给予氟哌啶醇2~10 mg，口服或肌注，每日2次;或视情况每隔4 h给药1次(也可使用其他抗精神病药，如维思通，1~4 mg，口服)，应避免使用低效价抗精神病药[7]。(2)停止使用可能导致谵妄发作的药物。避免使用麻醉剂、镇静催眠药或抗胆碱药，这些药物均可以加剧谵妄症状。(3)如果仅靠抗精神病药不能达到镇静效果，罗拉也可用于严重激越状态的治疗[8]，一般为2 mg，口服或肌注。(4)对持续时间较长的慢性谵妄的治疗：利培酮(0.5~2 mg/d)、奥氮平(2.5~5 mg/d)奎硫平等非典型抗精神病药，也可予舒必利(每次100 mg，每日3次)治疗。注意观察心血管及锥体外系的副作用，必要时合并服用苯海索，进行心电图监测等。进行上述治疗必须注意原发病的病情、老人躯体能否耐受，酌情选择及注意用法及用量。
3.3 安全护理 谵妄症状变化快，特别是行为紊乱的不可预知，因此，必须时刻有专人守护。另外，应将患者置于光线较暗的环境，尽量减少感官刺激，并应随时访视，同时注意家人及陪护的安全。对谵妄状态患者在护理时，要轻、柔，态度亲切，使患者有安全感。
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