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【摘要】 目的 探讨老年患者腹腔镜胆囊切除围术期处理经验。方法 125例60岁以上老年人行腹腔镜胆囊切除术前、术中、术后处理。结果 125例手术中仅5例术中转开腹，其余120例病人全部治愈，住院5～14天，平均7.5天出院。结论 老年人腹腔镜胆囊切除术只要术前掌握手术适应证、认真评估老年人危险因素，术中仔细，并具备开腹胆囊切除经验，术后积极有效管理, 其疗效是非常满意的。
【关键词】 胆囊;腹腔镜;手术
随着我国人口平均寿命延长，老年患者手术所占比例逐年增加，胆囊炎、胆囊结石已是老年人常见病、多发病之一。老年人往往合并有其他系统的疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压、心脏病、糖尿病等,手术存在相当风险，且术后并发症较高。我院在2003年—2009年所施行腹腔镜胆囊切除手术中,其中60岁以上老年人胆囊炎、胆结石患者占125例,手术均取得满意疗效，现分析如下。
1 临床资料
125例中男42例，女83例，年龄61～81岁，平均69.2岁;病程24天～35年。术前B超、CT诊断胆囊炎、胆结石107例，胆息肉18例，均为择期手术。高血压42例,糖尿病11例，明确诊断冠心病23例，有心电图异常改变43例，肺功能下降41例。
2 结果
47例术中发现粘连严重，中转开腹手术5例，逆行胆囊切除2例，术后并发症4例，经抗感染治疗好转，12例术后发热37.9～38.5℃，48h后转为正常，住院天数5～14天，平均7.5天。
3 讨论
老年人心肺肾肝等器官均有不同程度退化或功能不全，一旦发生胆囊炎，胆囊结石，常常出现复杂和严重的病情。60岁以上老年人症状型心绞痛发病率约为10%。肾功能只相当于青年人的50%，肺部疾病增加，呼气功能减退[1]。因此，应认真评估老年人的手术危险因素，加强老年人围术期并发症的处理。
3.1 术前 老年人胆囊结石的病程较长，易与周围脏器形成粘连，解剖层次不清，增加了手术的难度。对有症状的老年人胆囊结石应尽早行胆囊切除术。老年人常合并内科疾病，脏器功能减退，手术耐受力下降。术前应重视合并疾病的诊断治疗。高血压病必须经治疗后血压维持在18～20/12～13kPa，降压药需用至手术当天早晨。对有心电图ECG改变的病人，常规使用药物改善心肌供血。心功能为E级以内，无严重心律失常，无频发心绞痛。糖尿病病人使用降糖药物口服或胰岛素控制。慢性阻塞性肺部疾病患者，强调肺功能测量，如最大通气量在60%～70%，血气PaO2在7.98kPa以上，PaCO2在6.38kPa以下经治疗后可手术[2];另一方面，要根据自己的技术能力、经验初定腹腔镜胆囊切除术的适应证。随着腹腔镜技术的日益成熟，目前我们认为可相对放宽手术的适应证：(1)有症状的胆囊结石;(2)胆囊隆起性病变。包括息肉、腺瘤、胆固醇结晶;(3)急性胆囊炎发作24h内无发热、无黄疸，B超检查胆囊轮廓清晰、壁厚5mm以内者。但有下列情况者不宜行腹腔镜胆囊切除术：(1)急性胆囊炎并急性化脓性胆管炎;(2)胆囊坏疽，胆囊明显肿大，壁厚大于5mm伴发热、黄疸;(3)胆囊极度萎缩并与周围脏器粘连;(4)胆囊穿孔、胆瘘;(5)胆囊癌。
3.2 术中 由于多数老年人患者病程较长，相当部分为慢性胆囊炎结石嵌顿，胆囊三角广泛粘连，胆囊壁充血、水肿、胆囊萎缩或充满结石。据国内报道，腹腔镜胆囊切除术胆管损伤占0.32%,最易损伤部位为肝总管[3]。多发生结石嵌顿胆囊颈部，过分牵拉胆囊管，可使胆囊管解剖变异，胆囊三角解剖不清及术者经验不足，对胆管解剖判断失误时。我们认为术者首先要有熟练的解剖知识与开腹胆囊切除经验，如结石嵌顿胆囊管可行胆囊逆行切除。如结石嵌顿胆囊管或炎症引起胆囊壁明显充血、水肿、胆囊积脓、积液，张力过高，钳夹胆囊困难，可行胆囊底穿刺减压，不可盲目电凝或钛夹止血。切断胆囊管不必顾忌残留胆囊管过长，术中可多次旋转镜头，多角度了解肝门部解剖。如有下列情况须行开腹手术：(1)难以控制的出血或严重的渗血;(2)发现或可疑胆管、肠管的损伤;(3)严重胆囊三角及胆囊周围粘连;(4)无法辨认解剖关系。
与开腹胆囊切除不同的是：腹腔镜胆囊切除须造气腹为暴露手段，CO2气腹使腹内压升高，膈肌上抬，静脉系统受压，导致心输出量减少，潮气量减低;同时CO2从腹腔吸收后可产生高碳酸血症及呼吸性酸中毒抑制心肌，导致心肺功能下降。所以老年人行腹腔镜胆囊切除术须注意：(1)保持呼吸道通畅;(2)气腹形成不宜太快，压力不宜太高;(3)防止皮下气肿形成和术毕排空腹腔内CO2气体;如术中出现血压、脉搏明显变化，可监测术中血气;老年患者尽可能由技术熟练、经验丰富的医师操作，尽可能缩短手术时间，减少CO2气体的吸收。
3.3 术后 常规监测血压、脉搏、呼吸，清醒后均采用半卧位。对术前心肺功能较差者进行心电图检查及血氧饱和度监测，保持呼吸道通畅。高血压患者要密切注意血压变化，控制输液速度，减轻疼痛，保持休息，避免出现脑血管意外。糖尿病患者要监测血糖、尿糖，防止酮症酸中毒或低血糖昏迷。同时要注意腹部体征，有无腹膜炎刺激征，及时发现继发性出血和胆漏的出现。
【参考文献】
1 庄建农.老年人腹腔镜切除术42例临床分析.普外临床，2004，21(5)：260-263.
2 刘永雄.关于《施行电视腹腔镜胆囊切除术外科医生的质量控制的建议》.中华外科杂志，2003，31(7)：389-391.
3 陈训如，周正东，毛静熙,等.腹腔胆囊切除术临床应用的几个问题.普外临床，2005,22(6)：347-349.