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【关键词】 糖尿病坏疽;山莨菪碱;胰岛素
糖尿病性肢端坏疽是一种慢性进行性波及肢体大、中、微血管的特殊病变，以肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽为主要临床症状。因多发于下肢、足趾、足底部，所以称为“糖尿病足”。临床上把糖尿病合并足部疼痛、溃疡及肢端缺血坏疽等病变，统称为糖尿病足，是糖尿病的一个严重合并症，也是致残、致死的主要原因之一。其发病率国外约5.8%~6.3%，国内发病率较低约0.9%~1.7%，老年糖尿病人并发肢端坏疽约占2.8%~14.5%，并且有逐年升高的趋势，占糖尿病住院人数的20%~50% [1]，美国因此截肢占非创伤性截肢的50%，65岁以上糖尿病患者截肢率达10% [2]。目前尚无有效防治药物。笔者运用中西医结合治疗，体会颇深，现报告如下。
1 临床资料
本组患者17例，男11例，女6例，年龄最大74岁，最小42岁。均有糖尿病史，病程最长的33年，最短发现2年，空腹血糖最高21.6mmol/L，最低8.7mmol/L。双侧坏死3例，其余均为单侧坏死;坏死范围最大从足趾至足心，最小的为拇趾溃破。
2 典型病例
患者，男，63岁，农民，既往发现有糖尿病史3年，入院前3个月在外院因第2趾坏疽，行截趾术，创口未愈，感染至足底中部。入院时右足五趾及足底中部均为暗黑色，第2趾缺如，趾间、趾端均溃破，有较多脓性渗出物，足背动脉搏动消失，周围动脉搏动不明显。心率:76次/min，血压:130/75mmHg。实验室检查:血 WBC：11.9×109/L，N：90%，空腹血糖：16.7mmol/L余均正常。诊断:右足糖尿病坏疽。治疗:采用综合治疗法。70天痊愈。
3 综合治疗法
3.1 控制血糖
由于本病源于糖尿病，故血糖控制的好坏是能否取得满意疗效的先决条件。依据患者血糖高低，一般治疗取皮下注射胰岛素，原因是血糖与感染相互促进，二者可形成恶性循环。
3.2 控制感染
由于糖尿病患者的血糖可使血浆渗透压升高，以致白细胞吞噬能力明显降低、肌体的防御能力降低，而且高血糖又是一个很好的培养基，有利于细菌的生长和繁殖，故极易发生感染，且扩散较快，控制较难。因此控制感染的成败是治疗能否成功的关键和基础。在治疗中，可联合应用广谱抗生素，必要时做脓培养和药敏检查，以便使用针对性抗生素。
3.3 外科换药
采用外科换药的方法处理局部坏死组织，此疗法也是决定伤口能否快速愈合的关键阶段。换药的原则:保留健康组织，清除坏死组织。清除程序;按照先远端后近端，先疏松后牢固的坏死组织。此外还应依据肉芽生长情况来清除坏死组织。在此治疗基础上外洗伤口，以控制炎症发展，使其局部组织脓液分泌减少，山莨菪碱10mg，速效胰岛素40单位，生理盐水10~20ml混合液外敷，促进血液循环，降低局部血糖浓度，加速糖的利用，以利于肉芽的生长。
3.4 改善微循环
微循环的改变是糖尿病坏疽的病理改变之一，长期血流不畅，周围组织缺血缺氧，导致组织坏死。临床治疗，以活血化瘀法加静点脉络宁，以改善微循环、预防血栓形成，同时增加血流量，建立侧支循环，从而加速溃破部位的血液供应，为肉芽组织的生长提供更多的能量。
4 结果
17例患者中， 1例为足趾坏死，并扩散至足心，无1例截肢，治疗周期最长3个月，最短12天。另外，同一患者，以上配制液应用于色素沉着严重，皮肤菲薄，尚未发生坏死部位，1周内有明显效果，色素沉着消退，皮肤恢复正常。
5 讨论
糖尿病坏疽其发病率呈逐年增高趋势。现代医学认为:由于高血糖及维生素B族代谢紊乱，使一些组织器官营养得不到保障，功能降低，皮肤上的微生态失调、神经病变失去感觉和缺血失去活力易受损导致感染，感染后又难以愈合。控制糖尿病是治疗血管病变的先决条件，控制感染与控制血糖并重，有效控制并发症是提高疗效、减少死亡率的关键。
严格控制血糖，使血糖正常或接近正常水平，在抗感染和改善微循环的基础上，积极采用局部外科清创。干性坏疽者，截去完全坏死的足趾后，外敷山莨菪碱、胰岛素混合液;湿性坏疽则根据创面腐烂坏死的程度，逐步清除坏死组织和脓性分泌物，外敷山莨菪碱、胰岛素混合液，并结合中医辨证分析，辅以中成药，治法多以清热解毒，活血化瘀为主。经临床观察证实，本疗法对糖尿病肢端坏疽有较好的疗效，不仅能明显改善病人的症状、体征，还有较好的改善下肢血流量和预防坏疽的作用。
笔者临床观察:本病采用中西医结合综合治疗法，内治、外敷并用，取得了满意的临床疗效，且可使绝大多数患者免去截肢之苦。
【参考文献】
1 冯之静，胡翠芬.糖尿病足的防治对策.职业与健康，2003，19(7):139-140.
2 蒋玲，江维岩，张晓黎，等.糖尿病足坏疽58例临床特点分析.中国现代普通外科进展，2002，54:255.