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【摘要】 目的 探讨经阴道非脱垂子宫切除术(TVH)的术式改进及临床应用价值。方法 回顾性分析80例因良性病变而需行子宫切除的患者，随机分为两组，每组40例，观察组施行阴式子宫全切除术，对照组施行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVH)。结果 观察组的手术时间短，术后疼痛轻，术后发热率低，肛门排气时间早，住院时间短，与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)。结论 在一定的适应证下，TVH是值得推广的手术方式。
【关键词】 非脱垂子宫;子宫切除术;阴道;腹腔镜
本院于2004年1月—2008年1月开展了改良式非脱垂子宫经阴道切除术80例，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 观察组
40例非脱垂子宫因良性病变，而需行子宫全切除的患者施行阴式子宫全切术，年龄36～58岁，其中子宫肌瘤32例，子宫腺肌瘤6例，功血2例，所有患者均排除生殖道恶性肿瘤，术前查体子宫活动度好，估计无明显粘连，全身情况可耐受阴式手术者。
1.1.2 对照组
对同期有LAVH手术指征的40例患者。
两组患者的年龄、体征相比，差异均无显著性。除常规术前检查外，所有的患者作宫颈细胞学涂片检查，均排除子宫颈恶性病变。
1.2 方法
1.2.1 改良式TVH手术方法
连硬外麻醉，头低臀高倾斜15°，臀部超出手术边缘约10cm以上。(1)充分暴露宫颈，于宫颈、阴道交界处的膀胱沟水平的阴道黏膜下3点、9点、6点、12点注入1：20万U肾上腺素生理盐水注射液各5ml。(2)环形切开宫颈、阴道交界处黏膜，分离宫颈膀胱间隙和直肠宫颈间隙达膀胱腹膜反折及直肠腹膜反折，将膀胱和宫颈完全游离。(3)处理子宫骶主韧带，子宫动静脉。用中弯血管钳紧靠宫颈，与宫颈平行钳夹骶主韧带，切断缝扎残端。同法处理对侧，打开前后反折腹膜，用4号丝线作牵引，大弯血管钳紧靠子宫体下段在峡部水平钳夹子宫动静脉及其周围的阔韧带，切断后用7号丝线双重缝扎，同法处理对侧。(4)切除子宫，充分游离两侧宫旁组织，自前或后穹隆翻出子宫体，如宫体较大者可行子宫对半切开，肌瘤剜出或子宫粉碎缩小宫体，如保留附件，紧贴子宫大弯钳夹一侧圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带集束切断，双重缝扎，同法处理对侧。如切除附件，于卵巢外侧钳夹骨盆漏斗韧带及圆韧带切断，双重缝扎。(5)探查附件，检查各线端有无出血。(6)缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜，采用腹膜和阴道黏膜一次性连续缝合法。自一侧角部开始，第1针：阴道后壁黏膜穿过骶主韧带残端-后壁腹膜-前壁腹膜-前壁阴道黏膜打结;第2针：前后腹膜和前后阴道壁四层缝合在一起，缝至切口中点处，再从另一侧角开始缝合，与对侧缝线汇合于切中点处打结。常规放置胶管引流，减少术后并发症和感染，观察有无术后内出血，24h后拔除。阴道填压聚维酮碘纱布，留置导尿管24h。
1.2.2 LAVH手术方法
腹腔镜下用双极电凝剪断双侧圆韧带，根据是否保留附件分别选择，电凝切断双侧卵巢固有韧带、输卵管或者是骨盆漏斗韧带，剪开膀胱反折腹膜，分离膀胱宫颈间隙后，改为阴式子宫切除术。
1.3 观察指标
对两组手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、肛门排气时间、术后发热率、住院天数进行对照分析。
1.4 统计学方法
采用χ2检验。
2 结果
两组手术成功率100%，观察组38例单纯全子宫切除，1例单侧，1例双附件切除;对照组36例单纯全子宫切除，3例单侧，1例双侧切除。
2.1 术中情况及术后比较
见表1。表1 术中情况及术后比较
3 讨论
近年来,子宫切除术途径的探讨有很多报道,且国内外逐步向微创手术方向发展[1]。阴式子宫全切除术既往因为视野小，操作困难，而致手术时间长、出血多等缺点而未广泛应用。随着手术器械的改进，通过对原术式的改良[2]，手术时间短，术后恢复快，住院时间短而逐渐推广。改良式的TVH与传统TVH相比有以下改进。(1)子宫两侧注入1：20万U肾上腺素溶液，可直接作用于局部子宫血管，减少出血。(2)子宫骶主韧带一并钳夹，切断缝扎。(3)集束处理圆韧带及附件，简化了手术步骤。(4)缝扎线少，异物减少，残端易愈合。(5)阴道残端与局部盆腔腹膜一并缝合，有利于压迫止血。
LAVH是近年来发展起来的微创手术，越来越受到广泛的重视。它的优点，可通过腹腔镜检查腹腔脏器，直视下分离盆、腹腔粘连，打开膀胱子宫反折腹膜可避免损伤膀胱和直肠。
改良式的TVH，弥补了TVH的不足，具有LAVH的优点，且与LAVH相比，手术时间短，肠功能恢复快，术后疼痛轻，体表无瘢痕，住院时间短，从而降低医疗费用。因此，在适应证下，改良式的非脱垂子宫经阴道全切手术，是一种理想的子宫切除术[3]。
【参考文献】
1 华克勤，林金芳，刘惜时，等.非脱垂子宫四种术式的临床研究.中华医学杂志，2002，82(23):1599-1603.
2 苏应宽,刘利民.妇产科手术，第2版.北京:人民卫生出版社，1994：118.
3 柳晓春,谢庆煌.非脱垂子宫阴道切除术.实用妇产科学杂志，2000,16(2):64.