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【摘要】 目的 分析老年钙化性心脏瓣膜病的临床特征。方法 分析120例60岁以上老年钙化性心脏瓣膜病患者超声心动图及临床表现资料。结果 该病以主动脉瓣病变最多见(90.8%)，其次主动脉瓣合并二尖瓣病变(25%)，单纯二尖瓣环钙化(9.1%)。而单纯三尖瓣及肺动脉瓣受累较少，均与其他瓣膜受累并存。功能异常主要为瓣膜区反流、狭窄，引发心脏功能受损。80%病例起病隐匿， 45%患者缺乏瓣膜病变相关病理性杂音。结论 一旦出现该病症状平均寿命5年左右，成为威胁老年人健康与生命的一种重要心血管疾病。
【关键词】 老年钙化性;心脏瓣膜病;探讨
老年性瓣膜病主要是指老年退行性心脏瓣膜病，或称老年钙化性心脏瓣膜病。随着年龄增长，心脏瓣膜结缔组织发生退行性变、纤维化、钙化等，从而导致瓣膜或支架的功能异常。是老年人常见的心脏瓣膜病，也是老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一。心脏超声心动图检查，为老年钙化性心脏瓣膜病提供了可靠的诊断学基础。随着人类寿命的延长，老年钙化性心脏瓣膜病发病率逐年增多。Pomerance等[1]报告尸检162例死于心力衰竭的患者钙化性心脏瓣膜病占45%，仅次于高血压、冠心病。Wong等[2]报告78例65～102岁的患者中，瓣膜退行性变占74%，90岁以上者几乎占100%。可见心脏瓣膜钙化多见于60～65岁以上的老年人，其发病率随年龄增长而增高。
1 对象与方法
1.1 病例选择
收集本院2005—2009年具有详细病史、体检及超声心动图等辅助检查记录的确诊的老年钙化性心脏瓣膜病患者为研究对象。
1.2 诊断标准
(1)超声心动图都有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化，病变主要累及瓣环、瓣膜基底部和瓣体，而瓣尖和瓣叶交界处甚少波及;(2)X线检查包括影像增强透视、摄片、CT有瓣膜或瓣环的钙化阴影;(3)具有瓣膜功能障碍的临床表现及其他检查证据;(4)除外其他原因所致的瓣膜病变，如风湿性、梅毒性、乳头肌功能不全、腱索断裂以及感染性心内膜炎等。
2 结果
2.1 临床资料
共入选120例患者，其中男72例，女48例，年龄60～84(75.8±2.4)岁，其中并存高血压28例，高血压心脏病11例，冠心病15例，肺心病5例，扩张型心脏病2例，糖尿病12例，脑梗死13例。超声心动图显示：主动脉瓣钙化和硬化109例，其中3个瓣叶均有钙化24例，右冠瓣和/或无冠瓣钙化72例，左冠瓣钙化13例，主动脉瓣损害最多见(90.8%);其中单纯主动脉瓣狭窄28例，关闭不全45例(61%);主动脉瓣和二尖瓣环联合钙化30例(25%);单纯二尖瓣环钙化11例(9.1%)，二尖瓣环钙化者均有不同程度关闭不全;左房和左室增大者58例。主动脉瓣钙化合并肺动脉瓣钙化4例(3.3%);多瓣膜钙化2例(1.6%)，右房右室增大5例，均为肺心病病人，肺动脉瓣钙化可能与肺动脉高压有关。病史显示：80%病例在发生心衰前无明显呼吸困难、晕厥、心绞痛等症状，起病隐匿。45%病例缺乏瓣膜病变相关病理性杂音。病程不清，多数是在发生心衰，心律失常、高血压、脑梗死、糖尿病、心绞痛、晕厥等就诊时被确诊，部分是在体检时发现。
2.2 临床表现
老年钙化性心瓣膜病进展缓慢, 引起瓣膜狭窄和(或)关闭不全多不严重,早期缺乏特征性的症状和体征，对心功能与血液动力学影响不大。无症状的亚临床期可长达几十年，相当长时间内无明显症状， 甚至终身呈亚临床过程。随着瓣膜狭窄和(或)关闭不全的加重,逐渐成为心肌重构和心功能不全的影响因素，若合并冠心病等心肌病变，则会加速、加重心力衰竭的发生。主动脉瓣钙化常见于男性，往往伴有高血压和(或)冠状动脉粥样硬化性心脏病;二尖瓣环钙化多见于女性[2,3]。
2.2.1 症状
老年钙化性心脏瓣膜病的病人常以心律失常、心功能不全或其他并发症、并存疾病等为首发症状就诊。因老年人常合并冠心病、高血压病、高脂血症、慢性呼吸系统疾病等，所以钙化性心脏瓣膜病的症状常被并存疾病的症状如心绞痛、呼吸困难等掩盖，容易漏诊或者误诊。该病的主要症状有心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥、猝死等。一旦出现症状，则病情发展加快、加重，预后很差。
2.2.2 体征
2.2.2.1 主动脉瓣狭窄
120例患者中主动脉瓣狭窄28例，其中重度9例，中度12例，轻度7例。10例患者在心底部闻及收缩期杂音、类似音乐样，较柔和，可向颈部、胸骨左缘或心尖部传导，主动脉瓣区第二音减弱或消失;6例患者的杂音是在心尖部听到，而不是在心底部(Gallavardin效应)，向腋中线传导，而不向颈部传导;8例患者在主动脉瓣区可听到喷射性收缩期杂音，向颈部传导，常伴有震颤;余患者无明显的病理性杂音。因此，本病心脏杂音特征性不强，且非局限于病变瓣膜听诊区，所以杂音对鉴别诊断意义不大，仅作为提示本病的一个线索[1,2]。
2.2.2.2 主动脉瓣关闭不全
老年人主动脉瓣钙化除可引起主动脉瓣狭窄外，也可由于钙盐沉积引起瓣叶连接部破坏，瓣叶缩短而致主动脉瓣关闭不全[2,3]。120例中有45例主动脉瓣关闭不全，其中21例伴有主动脉粥样硬化。与主动脉瓣狭窄不同，主动脉瓣反流性杂音较少，仅13例在主动脉瓣第二听诊区出现舒张期叹气样杂音，此杂音出现表明主动脉瓣钙化程度较重。脉压差正常或略增大。
2.2.2.3 二尖瓣关闭不全和(或)狭窄
老年人二尖瓣退行性变主要是二尖瓣环及瓣下钙化，影响瓣叶者少，近来有学者认为钙化主要累及二尖瓣环下的前方及后方，而不是真正的瓣环处，因而称之为二尖瓣环区域钙化。瓣膜改变以二尖瓣关闭不全为主，可引起血液动力学障碍。由于本病瓣膜闭合缘不发生黏连和融合，二尖瓣狭窄是相对性的，一般不导致血液动力学改变[4]。一旦发生二尖瓣狭窄，提示二尖瓣环区域钙化病变严重。临床表现取决于钙化程度，5例轻度钙化者无明显临床表现;3例重度钙化者引起二尖瓣反流，在心尖部可听到收缩期杂音，由于心排血量低，患者有极度疲乏感觉，且活动耐力受限;3例患者瓣口严重狭窄，心尖部可听到舒张期杂音。若钙盐沉积累及希氏束，则可破坏传导系统而发生房室或室内传导阻滞[5];如钙质脱落形成栓子，可引起脑及视网膜动脉等重要器官栓塞，相继出现有关脏器栓塞的体征;当二尖瓣反流引起左房压升高, 容易发生房性心律失常，最常见的为房颤;心衰出现时,可听到舒张早期奔马律和双肺湿啰音及哮鸣音[2，4，6](见并发症)。
2.2.2.4 主动脉瓣和二尖瓣环联合钙化
30例患者中18例为主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全;7例为主动脉瓣狭窄并二尖瓣关闭不全;5例为主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全并狭窄。有9例无明显的心脏杂音，余患者在主动脉瓣及二尖瓣听诊区可闻及心脏杂音及心音的改变。
2.2.3 辅助检查
2.2.3.1 心电图
早期无改变，中晚期可有P-R延长、左室肥厚、左房增大、ST-T改变、房颤、束支或房室传导阻滞及各种心律失常的表现。
2.2.3.2 胸部X线片
可见升主动脉扩张、左室增大或主动脉钙化影。CT对主动脉瓣和主动脉钙化有非常高的敏感性和特异性，尤其是双源CT瓣膜图像能够准确显示瓣膜和主动脉壁的微小钙化。MRI分辨率高，能精确显示解剖形态信息，可反映瓣膜疾患的程度及心功能[6]。
2.2.3.3 超声心动图
(1)主动脉瓣钙化和硬化：主动脉瓣增厚、回声增强，瓣叶僵硬，活动受限，开口减小;主动脉瓣反流、二尖瓣早期关闭、主动脉增宽、左室增大。多普勒可测出血流速度增快，瓣膜口反流，跨瓣压差增大，瓣口面积减少等;(2)主动脉瓣环钙化：主动脉瓣环处局限性斑块状反射增强≥主动脉根部回声反射;(3)二尖瓣环区域钙化：瓣膜钙化常从二尖瓣后叶及其基底部的心室面、瓣环、瓣根向瓣膜发展，瓣膜回声增强且均匀一致，一般多无瓣叶间的粘连，轻者仅表现为二尖瓣后叶心室面斑点状或小结节状钙化灶，在房室交界处或二尖瓣和左室后壁之间呈斑块状反射增强，且与左房室不相连。重者后叶扭曲变形，向心房侧移位，瓣环下的钙化组织相互融合，形成“钳夹”作用，导致二尖瓣关闭不全和(或)狭窄。多数患者伴有不同程度的左房增大、二尖瓣前叶EF斜率缓慢等左室顺应性减退改变。(4)部分患者伴有主动脉根部增宽、运动僵直等主动脉硬化改变[6～9]。因此，本病与心脏老化的其他指标并存是其特点之一。
3 并发症
可出现心律失常、心力衰竭、感染性心内膜炎、高血压及高血压心脏病、脑血管意外等并发症。分述如下。
3.1 心律失常
据文献报道老年钙化性心瓣膜病患者约80%存在心律失常，常见有：房性心律失常，房室传导阻滞，病态窦房结综合征，严重的心律失常可导致心力衰竭甚至猝死[10,17]。本文对120例老年钙化性心脏瓣膜病患者分析表明，并发心律失常者占65.9%，其中房颤占11.4%，期前收缩占21%，束支传导阻滞占28.9%，房室传导阻滞占4.6%。
3.2 心力衰竭
有报道显示35%～50%患者有充血性心力衰竭表现，心功能多在Ⅱ～Ⅲ级之间[4、11]。120例病例研究表明，有42%的患者发生了心力衰竭，其中52%为左心衰，10%为全心衰。
3.3 高血压
有报道本病约有20%～50%患者伴有高血压，体循环高压无疑加重了左心瓣膜损害，诱发或加重了心瓣膜的钙化，二者互为因果，加速(加重)了高血压心脏病的发生[2,12]。120例病例中并有高血压的28例，其中高血压性心脏病的11例。
3.4 心脏性猝死
是钙化性心脏瓣膜病最严重的并发症，由于该病可引起致命的心律失常、心力衰竭，瓣膜狭窄与关闭不全及左室增大，因此猝死的发生并不少见，据报道约有20%～25%钙化性心脏瓣膜病患者易发生猝死[13]。120例患者住院期间发生心脏性猝死的2例，追踪调查猝死于家中的12例患者(原因不清，据询问亲属，患者死亡时表现，判断大部分属于心脏性猝死)。
3.5 感染性心内膜炎
由于钙化性心脏瓣膜病检出率不断增高，由本病引起的感染性心内膜炎的发生率较以往有所增加，有报道为15%[13]。本院120例患者中发现2例患感染性心内膜炎，经治疗均好转出院。
3.6 神经系统并发症
有资料显示，一旦二尖瓣环钙化，则心源性栓塞性脑卒中的危险性增加2～4倍，国内的一项研究证实二尖瓣环钙化并发脑梗死者占26.8%，说明二尖瓣环钙化是血栓形成的基础[18]。本院120例病例中以脑梗死住院的是13例，住院后经心脏彩超检查发现有心瓣膜钙化，钙化程度为Ⅱ～Ⅲ级[15]。经追问病史，既往体健，无风湿性心瓣膜病及其他心脏病史。
4 治疗
4.1 内科治疗
4.1.1 控制易患因素
积极治疗高血压、高血脂、高血糖等易患因素，有利于延缓本病的发生与发展。
4.1.2 防治并发症
一旦发生心衰、心律失常、动脉栓塞及感染性心内膜炎等并发症，应根据老年人的特点进行相应治疗。心衰宜用洋地黄和利尿剂治疗，重症者加用血管扩张剂，房室传导阻滞伴心律缓慢者，需安装心脏起搏器。据报道，国人中老年患者安置心脏起搏器的病例，有71.5%是由于钙化性心脏瓣膜病引起[14]。
4.1.3 药物治疗
目前本病病因不明，尚无有效药物治疗。有学者试用钙拮抗剂来阻断钙在血管壁的沉积，硫酸软膏素A(3～6g/d)可阻止钙沉积于结缔组织[6,18]。
4.2 外科治疗
老年钙化性主动脉瓣狭窄如瓣面积≤0.75cm2、跨瓣压差≥6.7kPa(50mmHg)、射血分数<0.5和频发晕厥与心绞痛者，应进行主动脉瓣置换术，该术现已广泛应用于治疗主动脉瓣狭窄，是一种安全有效的治疗方法。也可行经皮穿刺球囊扩张成形术、主动脉瓣去钙化术、二尖瓣重建术等[6,18]。
5 预后
老年钙化性心脏瓣膜病不仅有其自然衰老发展变化的过程，而且还受多种因素的影响，如高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等，尤与冠状动脉钙化密切相关。有时也表现多种病变复合存在[3]。本组120例瓣膜钙化病例中，部分患者合并冠心病、扩心病、肺心病、高血压、高血压心脏病、糖尿病、脑梗死等。这些疾病与老年钙化性心脏瓣膜病互为因果，促使、加重患者心衰的发生和发展。有报道一旦发生心衰，寿命仅2年。出现症状后平均寿命5年[13]，故有症状者较无症状者预后差。
6 讨论
目前，老年钙化性心脏瓣膜病日益增多，它是随着年龄增长发病率增高所特有的一种心脏瓣膜病。已证明，衰老的过程常伴有细胞内钙含量增加，钙跨膜分布梯度降低，钙从骨骼向软组织转移，因而骨钙与血钙梯度和细胞外钙与细胞内钙梯度降低，最终导致细胞内钙含量增加而产生功能障碍。最近国外许多报道证实了心脏瓣膜钙化是一个异位钙化的过程，并且研究发现：心脏瓣膜中含有骨相关蛋白，故认为心脏瓣膜钙化与骨组织钙化相似，是个主动调节过程[15]。这种钙转移可能与老年人维生素D缺乏有关。病理研究显示，老年人心脏中钙盐沉着的好发部位主要是在主动脉瓣、二尖瓣环以及心外膜的冠状动脉，被称为老年性心脏钙化综合征。另外，从病理形态上分析，发现钙化的瓣膜首先在胶原纤维中有细胞外中性脂肪浸润，随后钙盐沉积。故有学者认为：导致动脉粥样硬化的易患因素也是导致瓣膜钙化的易患因素。因此，寻求一种早期预测瓣膜钙化的指标，对老年钙化性心脏瓣膜病的治疗和预后有重要意义[15，16]。其次，由于心瓣膜及其支架长期经受血流不断冲击、磨损及机械应力作用及代谢障碍，也是其致病基础[9]。特别是在主动脉压力增高者，所以主动脉瓣钙化比二尖瓣环钙化发生时间要早。还有学者认为，遗传也可能与瓣膜钙化有关。国内张玉珍等学者根据尸检资料将瓣膜钙化分为Ⅲ级：Ⅰ级，瓣膜轻度增厚、变硬，基底部少许钙盐沉积，瓣环局灶性钙化;Ⅱ级，瓣膜增厚变硬，基底部大量钙盐沉积，瓣环钙化呈多灶性;Ⅲ级，瓣膜明显增厚变硬，瓣叶变形，瓣环钙化灶融合成C型或累及周围心肌组织[15]。
我国已进入老龄化社会，近年来老年钙化性心脏瓣膜病已引起临床医师的高度重视，它已成为心律失常、心绞痛、晕厥及心功能不全的主要原因之一。但由于老年钙化性心脏瓣膜病缺乏临床特异表现，多因其他疾病就诊发现，所以早期诊断困难，易误诊或漏诊，故对高龄患者应常规行超声心动图检查。超声心动图不但能迅速诊断瓣膜的钙化程度及活动度，而且对相关的心血管硬化、心脏各腔室的大小、心肌厚度及活动度、心功能状况等也可做出明确判断。因此对60岁以上的老年人应及早采取积极的预防措施，包括:老年人要注意劳逸结合，生活规律;定期查体并做超声心动图检查，早发现早治疗。积极治疗与本病发病关系密切的相关疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症、钙磷代谢异常性疾病及慢性肾功能不全等。积极控制并发症如心力衰竭、心律失常，定期复查以延缓病程。同时要注重日常保健：如散步、打太极拳、做体操等，但应避免过度体力活动;要保持情绪乐观，合理休息，充足睡眠，不增加心脏负担;饮食要注意营养合理搭配，如患有高血压、高脂血症、糖尿病等，要坚持饮食治疗，保持均衡体重;注意避免气候、环境变化对机体的不良影响;要戒烟、限酒。总之，随着对老年钙化性心脏瓣膜病重视程度的提高以及对发病机制的进一步研究，不久的将来一定能找到延缓本病的进展、预防和治疗本病的有效措施。
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