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【关键词】 乙状结肠浆膜代肛管；全直肠系膜切除术；低位直肠癌
［中图分类号］ R657.1 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 17267587（2010）12076902
直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,其中下段直肠癌约占85%。自1908年，英国外科专家Miles创造经腹会阴直肠癌根治术(APR)以来，距今已近百年。APR必须切除肛门，并需做永久性的腹壁结肠造口，从而给患者的精神、心理造成巨大伤害及生活的极度不适，有的患者甚至为此拒绝手术。因此，近年来国内外许多学者致力于保肛手术的研究，而且随着对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的深入研究，在此方面已经获得了相当大的进展，保肛手术已经成为直肠癌根治术的首选。低位直肠癌保肛手术必须达到两个条件：手术的根治性及肛门的功能性。以此为基础，本院自1997年以来开展了乙状结肠浆膜代肛管及全直肠系膜切除术，治疗低位直肠癌36例，取得了良好的临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男21例，女15例，年龄最大68岁，最小28岁，平均年龄50岁。全部为高分化腺癌，肿瘤下缘距肛缘均在3～7cm之间，其中距肛缘3～5cm为28例。距癌肿下极2～3cm的切缘术中行快速病理检查，证实无癌残留。Dukes分期：A期1例，B1 期19例，B2期12例，C期4例，D期无。切除标本经病理检查，肿瘤远侧断端未发现癌细胞。并发症：吻合口狭窄2例，其中1例通过扩肛解除，另1例进行手术松解治愈，无黏膜外翻及盆腔、吻合口感染。
1.2 手术方法 腹部手术与miles标准手术不同点是在游离直肠后壁时,将乙状结肠向前提起,在骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的疏松组织内直视下用剪刀或电刀锐性分离至尾骨尖,从而保持直肠固有筋膜的完整性。与标准教科书主张的分段钳夹切断直肠侧韧带不同的是,侧韧带需仔细解剖并完整切除，肿瘤远端直肠系膜切除不少于5cm。会阴部手术：充分扩肛、牵开显露肛管，在肛管白线水平，环形切开肛管皮肤，用组织剪锐性分离至内括约肌下缘，转向内括约肌深层,再向上分离内括约肌及外括约肌与腹组会合，切除直肠，将乙状结肠从肛管拖出,末端乙状结肠外翻4.0cm，黏膜下注射生理盐水使黏膜与肌层分离，剥除黏膜4.0cm，将其1/2即2.0cm折叠内翻，断端与黏膜断端及肌层吻合，将外翻的肠管复原。重建肛管直肠角，乙状结肠末端与远端断缘处吻合。新建肛管内放入一根包缠凡士林纱布的橡皮管，以备排气、排液，预防肛门吻合口感染。
1.3 随访 1～2年16例；2个月～1年19例；其中1例失访，无局部复发。肛门功能：按张庆荣标准，优28例，良7例，无肛门失禁。
2 讨论
2.1 低位直肠癌保肛手术的理论基础 近年来国内外学者研究表明，直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓塞后才会逆行向下扩散，而且扩散的范围多数不到2.5cm。本组病例，下端切除≥2cm,且对下端切除2.0～3.0cm切缘术中行快速病理检查,证实无癌残留,从此方面来讲,保证了切除的彻底性。
2.2 全直肠系膜切除术(TME)作为直肠癌根治术的“金标准”,已为越来越多的外科医生所接受 以往直肠癌术后局部复发主要原因在于“不适当的直肠系膜切除”，以至直肠系膜残留癌细胞，极易引起癌细胞扩散、种植，成为术后局部复发的祸根。所以，TME要求彻底切除直肠及其系膜，将局部复发率降低到最低限度。其手术特点是锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙，直至肛提肌水平，将脏层筋膜与之包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管(即所谓直肠系膜)全部切除。研究表明，直肠系膜内即使无淋巴结转移也隐藏着腺癌细胞巢，而传统钝性分离的操作不但使直肠系膜切除不全，还可以引起癌细胞播散和残留，从而导致术后局部复发，这也可以说明为什么术后复发中盆腔复发远较吻合口复发更为多见，故众多学者强调：TME的原则是直视下采用锐性分离的技术，切除肿瘤远端直肠系膜不应少于5cm。以上证据表明，降低局部复发率的关键不在于切端的长度，而在于直肠系膜切除的范围。因此，笔者认为全直肠系膜切除术在降低术后局部复发具有确切的疗效，是应遵循的一个操作原则。
2.3 浆膜代肛管的目的 其目的是延长肛管，防止肠黏膜脱出及便血。而我们在采用浆膜代肛管之前的低位直肠癌保肛术式中，黏膜外翻脱出率为48%，肠黏膜脱出外翻极易造成出血，外翻的肠黏膜给患者及护理人员造成很大的痛苦和负担。本组通过浆膜代肛管，人工延长肛管2.0cm，未发生黏膜脱出外翻，同时加强了内括约肌（相当于内括约肌腱），有效地提高了病人术后的控便及排便功能，减轻了病人和护理人员的负担。
2.4 排便功能评价 本组病例一般在肠道功能恢复后即能分辨排气、排便，7天后排便时控便功能达到15min到2h，而与会阴部肛门再造或括约肌成形术比较，本组患者恢复排便自控功能优良性更高。
2.5 注意事项 （1）重建直肠肛管的结肠段必须保证血液循环良好，并在拉出时无张力情况下行结肠肛管吻合，否则麻醉过后吻合口将产生张力，使吻合口分离造成盆腔感染，吻合口狭窄。（2）结肠肛管吻合前，需缝线乙状结肠固定在吻合口上1.0cm左右的肌肉组织上。（3）重视术后肛门部护理，术后第2天拔出肛管，每日用生理盐水冲洗，强力碘消毒。（4）直肠周围组织必须按肿瘤切除原则彻底清除。一旦术中发现不宜保留肛门，即应放弃原定的方案而改行Miles手术。