点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨米非司酮治疗胎盘粘连和植入的临床效果。方法 对本院2009年1—12月剖宫产术中发现胎盘粘连和植入的患者采用钳刮、缝扎、宫腔纱条填塞等方法，并给予米非司酮治疗。结果 24例胎盘粘连和5例胎盘植入使用米非司酮保守治疗均成功，均无任何明显副反应，治疗成功率100%，B超复查宫腔内无异常回声，均未再次清宫，子宫复旧好。结论 米非司酮治疗胎盘粘连和植入具有安全、简便、止血效果好，不易形成胎盘残留的优点，减少了晚期产后出血，避免了子宫切除，值得临床中推广应用。
【关键词】 米非司酮;胎盘粘连;胎盘植入;晚期产后出血
Objective To discuss mifepristone on placental adhesion and implantation. Methods In our hospital from January to December 2009,placental adhesion and implantation patients in cesarean section were uesd with forceps scraping, suturing, uterine packing and other methods of sand bar,and with mifepristone treatment.Result 24 cases of the placenta adhesion and 5 cases of the placenta implantation with mifepristone had succesful conservative treatment,without adverse reactions and the treatment success rate was 100% ;There was no abnormal echo in uterine cavity by B ultrasound,wothout re-curettage, uterine involution was good.Conclusion Mifepristone on placental adhesion and implantion has the advantages of safe, simple, the effect is good and placental residue is formed. It reduced late postpartum hemorrhage and avoid a hysterectomy.It is worthy of clinical application.
[Key words] mifepristone;placental adhesion; placenta implantion ;late postpartum hemorrhage
胎盘粘连和植入是一种较少见的产科严重并发症之一，威胁产妇的生命安全。由于缺乏典型的临床表现和实验室检查方法，产前很难诊断。大多在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难时才得以确认。近年来，随着人工流产、剖宫产及其他宫内手术的增加，胎盘粘连和植入的发生率有明显上升趋势，若处理不当，常导致产妇严重的产时、产后出血，子宫穿孔和继发感染，甚至危及产妇生命，是产科子宫切除的重要原因，严重影响着产妇的身心健康。过去常采用化疗药物或手术切除子宫等方法治疗，由于化疗药物的不良反应大，而手术又会使患者丧失生育能力且创伤大。故为寻求一种既能保留患者生育能力，又安全、有效的治疗方法，对本院2009年1—12月剖宫产术中发现胎盘粘连和植入的患者应用米非司酮治疗，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1—12月在本院648例剖宫产术中，发现胎盘粘连24例、植入5例，发生率分别是3.70%、0.77%, 术中出血>600ml 24例，占82.76%;胎盘粘连面积<1/3者25例，占86.21%，粘连面积1/3～1/2者4例，占13.79% ,胎盘植入面积最小2.0cm×3.0cm，最大5.0cm×6.0cm;产妇年龄21～39岁，平均30岁;孕周35～41周，平均(38±2.3)周，初产妇12例，经产妇17例，有人工流产史24例，剖宫产史8例。米非司酮为上海华联制药厂生产。
1.2 方法
剖宫产术中发现胎盘粘连者经徒手剥离胎盘仍有粘连者，用卵圆钳钳夹残留胎盘组织，必要时可用大号刮匙搔刮子宫腔，如果发现有明显局限性活跃出血的，用可吸收线“8”字缝合止血。如果出血部位在子宫底，暴露及缝合困难时，可于子宫表面缝扎，即于子宫浆膜层进针，子宫全层缝扎止血。如果是胎盘剥离面广泛性渗血，则用纱条填塞宫腔，于手术后24h取出。术中发现胎盘植入者，尽量钳夹清除胎盘组织，如遇出血多或清除困难时，不能强行清除，用可吸收线于植入部位出血活跃处“8”字缝合数针，再用纱条填塞宫腔，于手术后24h取出。舌下含服米索前列醇400μg ，同时另建一组静脉通道滴注5%葡萄糖液+缩宫素20U，持续至术后2h以上，以增加子宫收缩，防止出血。术后当天即开始口服米非司酮50mg，2次/d连服1周(服药前后2h空腹)，同时静脉滴注缩宫素促进子宫收缩，预防感染治疗。
2 结果
29例患者中，术后6天内平均每天出血量<200ml ，7例宫腔填塞纱条于术后24h取出，取出时静滴5%葡萄糖液+缩宫素20U，舌下含服米索前列醇400μg ，均无活动性出血。术后3天内体温36.5℃～38.5℃，平均37.4℃，手术3天后体温均正常。胎盘植入者在服药后1周内自行排出坏死机化胎盘组织，15～30天阴道流血停止，B超复查示宫腔内与肌层内局限性强回声或偏强回声的大小逐渐缩小，深入肌层的深度逐渐变浅，均无任何明显副反应，29例患者使用米非司酮保守治疗均成功，治疗成功率100% ,B超复查宫腔内无异常回声，均未再次清宫，子宫复旧好。
3 讨论
胎盘植入临床上表现为胎儿娩出后胎盘不能自行剥离娩出或仅部分剥离，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显分界[1]。 按胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度将其分为三类[1]：粘连性胎盘，植入性胎盘，穿透性胎盘。近年来，胎盘植入发生率有明显上升趋势，国内报道发生率0.4%[2]。任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都可能导致胎盘植入。多数学者认为人工流产史、引产史、剖宫产史、子宫发育不良等是胎盘植入的危险因素。胎盘粘连和植入是产时一种严重并发症，可造成产妇急性大量出血，严重威胁产妇生命。以往治疗以子宫切除为主，但子宫切除术后可能引起盆底功能障碍、卵巢功能衰竭等，对年轻产妇易造成心理和生理创伤，患者及家属难以接受，施行保守治疗意义重大，其难点在于术中止血及术后残留胎盘的治疗。本院对29例剖宫产术中胎盘粘连和植入的治疗，采取钳夹、搔刮、缝扎及宫腔纱条填塞等综合性处理方法，舌下含服米索前列醇，同时静脉滴注缩宫素促进子宫收缩，一般能达到止血效果。术后给予口服米非司酮治疗。米非司酮可抑制残存的胎盘滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡而使残存的胎盘坏死脱落[3]，米非司酮是一种受体水平抗孕激素药物，它能抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其凋亡发生[4]。引起蜕膜和绒毛变性坏死，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。基于米非司酮的上述机制，笔者将米非司酮用于治疗胎盘粘连和植入，取得了良好的效果，大块胎盘组织在服药后3～7天自行脱落，小块胎盘组织自行吸收，一般出血不会太多。对于胎盘植入伴子宫收缩乏力，且出血较多者，安全起见行子宫切除。
综上所述，米非司酮在治疗胎盘粘连和植入中有积极作用，治疗过程中未出现子宫复旧不良及大出血，效果满意，给药方便，简单易行，尤其对于年轻要求保留生育功能的妇女，可以最大限度保留子宫，值得临床中推广应用。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京.人民卫生出版社，1999:427.
2 张笃华.金明华 48例胎盘植入的临床特征分析.医学临床研究，2007，24(5)：853-855.
3 张仁英.剖宫产术中胎盘粘连及胎盘植入出血的治疗体会.中国社区医师，2003，18(10)：31-32.
4 杨亚州,曹泽毅,韩字研,等.米非司酮对早孕绒毛细胞增殖和凋亡的影响.中华妇产科杂志，1998,33(5)：268-270.