点击显示 收起
【关键词】 中西医结合;支原体肺炎;文献复习
1 病例资料
患儿，男6岁，因发热伴咳嗽7天，于2011年1月5日入院。体温38℃～40.2℃,偶有寒战，口服退热药物后体温可暂退，咳时有痰，不易咯出。1月1日在我院门诊查血常规示白细胞9.6×109/L,中性41%，淋巴59%，在院外予美洛西林钠0.625g,每日2次，利巴韦林0.25g,每日1次，双黄连粉针剂1200mg，每日1次，静滴7天，热不退。患儿平素易感冒。胸部X线片示左下肺大片状模糊阴影。入院查体：T 39.6℃,P 136次/min，W 21kg，精神差，无鼻煽及三凹症，咽充血，双侧呼吸运动稍增强，左下肺触觉语颤增强、叩诊浊音、呼吸音弱，双肺未闻及干湿性啰音，心腹部查体未见异常。血常规示：白细胞22.5×109/L,中性68%，淋巴24.3%。血培养：金黄色葡萄球菌。用特异性免疫凝集试验检测血清IgM抗体示血肺炎支原体抗体1：320，一次呼吸道分泌物细菌培养无致病菌生长。血沉67mm/h，C-反应蛋白45mg/L，心肌酶：肌酸激酶同工酶75U/L，碱性磷酸酶164U/L，乳酸脱氢酶686U/L，α-羟丁酸脱氢酶387U/L。肝肾功能正常。心电图：窦性心律，窦性心动过速。诊断为肺炎支原体肺炎。给予阿奇霉素0.20g,1次/d，头孢他定1.0g/次，2次/d，痰热清15ml/d，必嗽平6mg，1次/d，均静脉点滴。配合雾化吸入每日4次，并给予中药千金苇茎汤加味：苇茎30g，桔梗10g，瓜蒌10g，葶苈子15g，桃仁5g，冬瓜仁10g，苡米仁15g，橘红10g，鱼腥草10g，炙甘草5g，大枣3枚，水煎服，每日1剂。患儿于入院第2天，体温退至38℃,精神转佳，咳嗽症状减轻，治疗有效，继续按原方案治疗。1周后复查胸部正位片示：左侧大片状模糊阴影已基本吸收，肺不张仍存在。故停用阿奇霉素，其他方案不变，继续治疗1周后停用静脉用药，同时口服中药。以保肺汤、干姜甘草汤、苓桂术甘汤加减治疗，15天后复查胸部正位片，左下肺仍不张，但较入院时明显减轻。1个月后复查胸部正位片，无肺不张。为巩固疗效而以附子理中汤调味治疗，1周而告愈。
2 复习文献[1～3]
2.1 MP感染的概念及流行病学
20世纪90年代后，肺炎支原体逐渐为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原。本病全年均可发生，秋冬季为高峰，占小儿肺炎的10%～20%，每隔3～8年可在社区中流行一次，有时可造成爆发。MP感染爆发流行多在一个密闭环境中，例如学校、幼托机构、夏令营等，密切接触是重要因素，由此可见家庭中的传播高于学校，城市高于农村。
人类对MP感染有普遍易感性，年龄特征是4～20岁的人群。从文献报道来看，MP感染可以发生在婴幼儿甚至新生儿，但高峰发病年龄是学龄前和学龄儿。
近年来，MP感染的流行病学特征与以往相比有所改变，其主要表现在：(1)虽然总体上MP感染的群体仍以学龄儿童为主，但年幼儿感染率有所增加，而且年幼儿童感染MP后的临床症状不典型，给诊断带来一定困难。(2)MP感染呈常年流行趋势，与以往每隔4～5年的流行规律似乎已有所不同，根据检测资料显示，因肺炎住院的儿童中有20%左右的MP-IgM抗体呈阳性。(3)时有群体流行病例发生的报道。(4)感染MP的重症患者有所增多，感染者的肺外表现多样，也可累及多脏器。(4)随着年龄的增长，MP感染的阳性率也在不断升高。
根据MP感染后检测滴度结果可以分为以下类型：(1)隐性感染：多见于成人或儿童在体检时或患其他疾病时，检测滴度MP-IgM时呈阳性或1：80以上，而患者并无临床症状。婴幼儿感染MP后体内产生的特异性抗体低，无临床症状，随年龄的增长，反复支原体感染特异性抗体增加，因此出现临床症状。临床上均称之为隐性感染。(2)初次感染，近期感染可引起上下呼吸道感染，有发热及呼吸道症状，以前未查MP-IgM者，发病时滴度可达1：80、1：160、1：320或以上，应给予大环内酯类药物治疗。(3)既往感染：通过询问病史可知，2～3个月前曾患MP感染，曾做过MP-IgM检测。此次化验其MP-IgM滴度低于以前检测结果，无临床症状，不需治疗。(4)再次感染：以前或近期(2～3个月内)患过MP感染，此次检测结果滴度高于前次检测，临床再次出现症状，应给予大环内酯类药物治疗。(5)混合感染(二重感染)：已诊断为MP感染或先后混合其他病原(合并细菌和病毒感染)。近年发现，MP感染易引起EB病毒感染(传染性单核细胞增多症)或二者混合感染，应注意的是，二者不仅临床症状相似，且都可引起血清嗜异凝集试验阳性反应，此时除给予大环内酯类药物外，同时应给予抗炎、抗病毒治疗。
2.2 MP肺炎混合感染
临床上MP的混合感染也并不罕见，对于重症MP感染的患儿，对大环内酯类抗生素治疗反应不佳的患儿要考虑有混合感染的可能。MP主要是与呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎球菌、流感病毒、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等病原体混合感染，有个别病倒合并3种病原的感染。一般来讲，混合感染的病例，年龄偏小，病程偏长，发热时间长，肺部啰音和肺部阴影吸收的时间也偏长，造成临床治疗棘手。对于久治不愈的婴幼儿肺炎要注意支原体感染，及早进行多病原的联合检测是非常重要的。
2.3 MP感染的血清学及临床诊断
MP感染后MP-IgM是机体出现较早的特异性抗体，7～10天产生，第3～4周呈高峰，以后逐渐下降，2～4个月消失。以前的支原体分离培养，在临床上因取材困难、标本的污染、分离需要的时间长、阳性率低等特点而限制了其临床的应用。目前临床上常用的检测方法是血清学检查，即支原体抗体IgM抗体的测定，抗体滴度>1:80为阳性，小儿抗体滴度>1:160。MP-IgM阳性代表近期感染，MP-IgG阳性代表既往感染。如双份血清(间隔2周)支原体的滴度有4倍以上的升高或降低，即可诊断为急性支原体感染。
MP感染临床诊断：(1)MP感染：血清学检测阳性，有发热和呼吸道感染症状，无明显脏器受累。(2)MP肺炎：有发热、咳嗽、呼吸困难及肺部啰音，胸片有片状阴影或相应的影响学改变，MP血清学检测阳性。(3)MP肺炎肺外并发症：除明显诊断为MP感染外，同时可累及心、脑、肾、淋巴、血液系统等，并有相应受累症状与体征，如出现胸腔积液、MP脑炎、感染后肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜，有的呈多脏器受累。(4)MP血症：MP血培养费时2～3周，对实验室技术要求高。但随着医学技术的发展与科技进步，必将进一步引起临床医师的重视。
2.4 MP肺炎的药物治疗
支原体是细胞外寄生菌，其大小介于细菌和病毒之间，是已知能够独立生活的病原微生物中最小者，能通过细菌滤器。粘附于易感宿主细菌膜的受体上，可逃避黏膜纤毛的清除作用及吞噬细胞的吞噬作用，并吸取自身所需要的营养，同时释放出有毒的代谢产物，使宿主细胞受损。支原体与宿主细胞膜有相似的抗原成分，能逃避宿主的免疫监视，形成长时间的寄居。MP还可刺激B细胞产生非特异性或特异性的IgM及IgG抗体，并可引起宿主细胞膜抗原结构的改变，产生自身抗体，导致病理免疫反应。
阿奇霉素口服2～3h达血药峰浓度，生物利用率为37%，具有极好的组织渗透性，细胞内的有效药浓度是红霉素的50～100倍，而细胞外的药物浓度仅是红霉素的1/10，故应首选红霉素，10mg/kg，每日3次缓慢静滴，浓度<1mg/ml。在临床上其疗效是首选的，但因其严重的胃肠道反应及静脉滴注时发生的局部疼痛和血栓性静脉炎，使很多患儿难以接受。同时红霉还具有肝毒性，长期应用可引起胆红素和转氨酶升高，在细胞和组织内的浓度可超过血液浓度的10～100倍，炎症部位较非炎症部位高6倍，半衰期长，约70h，具有显著的抗生素后效应。现在临床上多选用阿奇霉素，10mg/(kg·d)，每日1次，用5天停3天(或用3天停4天)，轻度者口服，总计2～3个疗程。罗红霉素2.5mg/(kg·次)，每日两次，红霉素30～50mg/(kg·d)，分2次口服，疗程7～14天。
2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知示：<6个月社区获得性肺炎小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。
目前临床上口服阿奇霉素的3种用法：辉瑞公司生产的阿奇霉素含有2个水分子，半衰期为48～96h，故单剂量为每日1次，服3天停7天;国产阿奇霉素在分子式上缺少2个水分子半衰为35～48h，故单剂量每日1次，服用3天停4天;最近国外又有了另一种用法：即第一天10mg/(kg·d)顿服，继以5mg/(kg·d)连服4天，总疗程为5天。儿科疗程最长7天，成人最长10天。
2.5 纤维支气管镜在MP肺炎诊疗中的应用
纤维支气管镜灌洗治疗可挽救重症肺炎患儿的生命，其最大的优点在于：可以明确致病菌，有效地清除下呼吸道粘稠分泌物及有害的病原微生物，改善气道阻塞，对肺不张疗效显著，还可直接观察气管黏膜改变，鉴别内生性异物及结核等疾病，以及直接局部给药等优点。它的缺点：技术条件要求高，费用及风险度相对较大。
2.6 MP肺炎的肺外表现
MP肺炎肺外表现的发病机制上不十分清楚，但它可累及多个系统和器官，主要表现有：多性型皮疹、无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑共济失调、心包炎、心肌炎、中毒性肝炎、多发性骨关节疼痛以及贫血、栓塞、血小板减少性紫癜、化脓性中耳炎、鹅口疮、急性喉炎等。
2.7 MP感染的影像学表现特点
X线检查多呈间质性肺炎表现，阴影也可呈弥漫型、斑片型、结节型或肺门周围浸润。典型的阴影常以肺门为中心，呈片状或网状间质浸润，扇形则由肺门伸向外周。阴影多数为一侧。侵及一叶或两叶肺叶者多见，少数病例可侵及四叶或五叶。肺部病变广泛，而患者很少出现紫绀或呼吸困难，并发化脓性感染者并不多见，少数患者有肺门淋巴结肿大或呈大叶性实变，5%以下的患者出现少量胸水。
2.8 大叶性肺炎改变的MP肺炎特征
(1)仍以年长儿发病最为多见。(2)肺部的阳性体征多不明显或出现较晚。(3)肺内并发症以肺不张为多见。(4)临床上发热相对较突出，热程较长而咳嗽症状不再是主要表现，但缓解较难。(5)外周血常规中白细胞计数及中性粒细胞百分比升高较常见，但白细胞计数多无显著升高。(6)合并细菌感染的种类以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌最常见，胸片显示病变单侧多于双侧。(7)肺外表现以贫血、中毒性心肌炎、中毒性肝炎为主，但均为可逆性预后良好。(8)单纯大环内酯类药物效果不明显加用青霉素类或头孢类抗生素药物后效果佳，肺部病灶吸收相对较快。
2.9 难治性MP肺炎
难治性MP肺炎目前尚无统一确切定义，通常指病情发展迅速，伴有全身炎症反应综合征，合并肺外并发症，甚者发生ARDS，抗MP治疗10～14天体温无法控制，肺部病变或累及双侧或单侧多叶或甚至出现坏死性肺炎，合并中-大量胸腔积液等，并可遗留支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎并机化性肺炎、单侧透明肺、肺间质纤维化等后遗症。
难治性MP肺炎形成的原因：(1)诊断治疗不及时，主要是医生对MP肺炎的流行病学、临床症状及体征缺乏认识所造成。(2)MP感染后机体产生了强烈的免疫应答反应，病情发展迅速。(3)MP合并其他病原体感染，一是同时混有细菌、病毒的感染，另外MP感染后，机体抵抗力下降，一些条件致病菌乘虚而入。
难治性MP肺炎的治疗：(1)抗生素的选择，在大环内酯类中红霉素的血药浓度高，而阿奇霉素在肺组织中高，对病原学检查合并细菌、病毒感染者选用抗生素、抗病毒治疗。(2)激素，使用糖皮质激素基本上在24h后退热，并可抑制分泌物产生，促进肺实变吸收，减少肺不张、支气管扩张等后遗症的发生，可选用甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松或强的松，甲强龙1～2mg/(kg·d)，一般用3天后改为强的松，视病情而定疗程。(3)清除黏液，方法包括应用药物N-乙酰半胱氨酸、金桃娘油胶囊、氨嗅索等，超声雾化、吸痰，有条件者及早应用支气管镜灌洗。
2.10 中医
支气管肺炎在祖国医学中并无此记载，它在不同病变阶段，笔者认为应结合祖国医学咳嗽、喘证、肺痈、肺胀、肺痿等病症论治。该病例在极期与肺痈的成脓期相似，后期与肺痿的虚寒型相当。翻阅中医的有关文献，历代医家均认为肺痿是多种肺系疾病的慢性转归。肺痈、久咳、喘哮等后期均能转成肺痿。
肺痈及肺痿均首见于张仲景《金匮要略》：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰：为肺痿之病”。并提出相应的方剂、方药及治则，在此不再一一赘述。后历代医家在此基础上均续有发展，最著名的为孙思邈在《备急千金药方》首创治肺痈之主方苇茎汤，清热排脓，活血消痈，同时将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类，提出虚寒性者用生姜甘草汤、甘草汤，虚热者用炙甘草汤、麦门冬汤等方剂。尤在泾在《金匮要略心典》中将肺瘘亦分为虚热、虚寒两类，他说“盖肺为娇脏，热则气灼，故不用而痿，冷则气沮，故亦不用而痿也。”
3 讨论
本病例为重症，同时选用两种抗生素和一种中药制剂静滴，其清热之力有余，排痰之力不足。依据患儿口中有腥臭味及大叶性肺炎的病理生理变化，仿曹颖甫之法选用苇茎汤加味以祛痰治疗，以防痰栓之堵塞。中医认为小儿为“稚阴稚阳之体，病变过程中易虚易实，易热易寒”。患儿经两次拍胸部X线片均提示左下肺不张，综合初期治疗方案，均为大量苦寒之品(中医认为抗生素为苦寒之品)，易伤阳性。1周后，患儿出现一些阳虚症状：乏力，面色白光白，不思饮食，大便稀等症状。与现代中医儿科专家孟仲法的观点：在急性感染后期患儿易得感染后脾虚综合征相似，故选用甘草干姜汤、补肺汤、苓桂术甘汤增减调治月余后拍胸片复查，局部病灶完全吸收。在此并发症及后遗症等方面，疗效明显优于单纯西药或中药，在基层临床应推广应用。
【参考文献】
1 袁壮.肺炎支原体肺炎的诊治.中国实用儿科杂志，2008，23(8)：561-572.
2 宋丽君，彭丽娜.X线胸片呈大叶性肺炎改变的儿童肺炎支原体肺炎409例临床分析.中国实用儿科杂志，2010，25(11)：882-883.
3 高等中医药院校教学参考丛书.金匮要略.北京：人民卫生出版社，2003：159;172.