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【摘要】 目的 探讨Ⅲ度以上陈旧性会阴裂伤改良修补术的手术方法及临床应用效果。方法 对本院2007年4月—2010年10月因Ⅲ度以上陈旧性会阴裂伤患者19例行改良修补术的临床效果进行分析。其中绝经组9例，非绝经组10例。结果 19例手术均获成功。绝经组与非绝经组在手术时间、出血量、住院日比较差异无显著性(P>0.05)，术后随访5个月～3年半，会阴愈合好，无大便失禁及直肠膨出，性生活满意，手术并发症1例，为非绝经组的术后伤口愈合不良，经局部处理后治愈。结论 改良的会阴修补术，对治疗Ⅲ度以上陈旧性会阴裂伤是一种安全、有效的手术方法。
【关键词】 陈旧性会阴裂伤Ⅲ度、Ⅳ度;缝合修补术;肛门括约肌损伤
Objective To observe the methods and clinical results on old perineal laceration of grade Ⅲ with improved repair. Methods From April 2007 to October 2010 ,19 cases of old perineal laceration of grade Ⅲ with improved repair were analyzed on clinical effect. 9 cases were in post-menopausal group, 10 cases were in non-menopausal.Results 19 cases were successful. There was no difference in the operation time, blood loss, hospital stay in two groups (P>0.05), followed up for 5 months to 3 years, perineal body healed well, without fecal incontinence and rectal prolapse, sexual life was satisfied, 1 case in non-menopausal group had surgical complications, was cured by local treatment. Conclusion The modified perineal repair for the treatment of old perineal laceration in Ⅲ degrees is a safe and effective surgical method.
[Key words] old perineal laceration in Ⅲ, IV degree; suture repair; anal sphincter injury
随着20世纪50～60年代的“两病” 普查及全国大规模性的治疗，粪瘘患者大为减少。但在经济欠发达地区、山区、农村因分娩造成的生殖道损伤仍时有发生，限于技术水平不能及时修补或修补不成功造成手术失败，使陈旧性会阴裂伤时有出现，其因盆底松弛而引起下坠不适，大便部分或完全失禁，给病人造成痛苦，严重影响生活质量。本文就我院2007年4月—2010年10月收治的19例Ⅲ度以上陈旧性会阴裂伤行改良修补术的治疗效果及经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年4月—2010年10月我院妇产科收治的Ⅲ度以上陈旧性会阴裂伤患者19例，其中绝经组9例，年龄47～59岁，平均53.4岁，已绝经时间1～10年，产次2～5次，平均3.8次。非绝经组10例，年龄24～34岁，平均28.6岁，产次1～3次，平均1.8次。Ⅲ度患者7例，Ⅳ度患者12例。其中5例为手术失败所致，绝经组1例伴直肠黏膜脱垂。所有患者均诉大便部分或完全失禁，会阴不适，有性交痛5例(占31%)。
1.2 诊断标准
其诊断主要依靠肛门指诊，以国际尿失禁协会采纳的1999年Sultan提出会阴撕裂四度分类法[1]为依据。Ⅲ度7例，Ⅳ度12例。合并糖尿病2例，合并高血压5例。
1.3 方法
1.3.1 术前准备
非绝经组选择月经干净后3～7天，绝经组则予1:5000高锰酸钾溶液坐浴，结合雌激素软膏及鱼肝油滴剂局部擦涂7～10天。有全身合并症者进行相应治疗，高血压患者血压控制在(140～150)/90mmHg以下;糖尿病患者血糖控制在5.1～10.0mmol/L。全部病例常规行宫颈细胞学检查。术前清洁灌肠，手术日晨不灌肠。
1.3.2 手术治疗
采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位。常规设计切口，注盐水垫于黏膜下，做倒V形切口，从V字形顶点开始分离阴道后壁黏膜至瘢痕处，切除瘢痕。依次缝合直肠裂口，端端缝合肛门内括约肌2～3针，可吸收线全层重叠口字缝合肛门外括约肌2针，重叠部分1～1.5cm，再间断缝合肛提肌，加固盆底。最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤，至此形成一新的会阴线。如合并直肠膨出则行桥式缝合术[2]，修补阴道后壁膨出，加固了阴道直肠筋膜。
1.3.3 围手术期处理
术后应用头孢类抗生素，留置尿管2天，防止过早大便服阿酊，第4天服液状石蜡10ml，每日3次，防止大便干结，过度用力，以利于伤口愈合，减少感染机会。
1.4 随访
19例中有1例失访，其余均随访5～42个月。
2 结果
两组患者手术均获成功。患者术中出血量40～200ml,平均85.5ml;手术时间30～80min，平均56.8min，术后住院日6～9天，平均7.2天;两组的平均手术时间、术中出血量、术后住院日比较见表1，差异无显著性(P>0.05)。表1 两组修补术平均手术时间、出血量及术后住院日比较
3 讨论
3.1 会阴旧裂伤病因及临床表现
产伤是会阴裂伤的主要原因，有学者认为，阴道分娩是导致盆腔器官脱垂的高危因素，尤其是难产可不同程度损伤盆底支持组织，最终导致盆底功能障碍性疾病[3]。因经济和技术条件的限制，使一部分产时损伤不能修补或修补不成功，而出现大便部分或完全失禁，随年龄增加部分患者出现下坠不适及直肠膨出，性生活受影响，约31%出现性交痛。因此，发展中国家会阴旧裂会影响中青年妇女的健康，而且长时间会影响其精神状况。其发病率与当地经济发展及医疗卫生情况有关。近年我国因新型农村合作医疗的普及，使得大部分患者为改善生活质量而进行手术。
3.2 手术及注意事项
郎景和指出：90年代提出的“吊床说”及“3个水平”的支持结构理论，代表着盆底功能的现今最新认识。指导我们对盆底功能障碍性疾病的治疗要多水平进行[4]。水平3即为远端支持结构(会阴体及括约肌)，传统手术为8字缝合或回旋缝合，仅将部分肛门外括约肌拉合，没有达到完全的修补。而会阴重叠口字缝合则将撕裂的两端部分重叠再缝合，保证了括约肌的连续性，有利于术后大便失禁的改善。而对合并直肠膨出者行“桥式”缝合术，是针对第2、3水平的缺陷，加固阴道直肠筋膜，巩固盆底功能，本文中6例行桥式缝合术，效果好，故认为桥式缝合术有效、经济、简便。然而需要注意的是：术前对绝经组的准备足够重视，手术成功率高，非绝经组反而出现伤口感染1例，是为术前阴道、肠道准备不足而致。应重视术前的治疗。术中松解游离周围组织应足够，不能有大的张力。否则易组织拉裂，肛门括约肌功能未恢复致手术失败，或因感染致粪瘘形成。总之，修复盆底组织，恢复肛门括约肌功能，良好对合，稳妥缝合是至关重要步骤。
【参考文献】
1 朱兰，王巍.产科会阴撕裂新分类及国际最新缝合补修术.中国实用妇科与产科杂志，2010,26:311-313.
2 朱兰,等.阴道后壁桥式缝合术的应用.中华妇产科杂志，2005,40:859-860.
3 Grout A,Helpnan L,Gold R,et al, Frist vaginal delivery at an Older age: Does it carry an extra risk for the development of dress urinary incontinencl Neuroural Vrodyn,2007,26:779-782.
4 郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科，过去，现在与将来(二).中华妇产科杂志，2005,40:145-147.