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【摘要】 目的 评价机械通气治疗危重哮喘的方法及疗效。 方法 回顾性分析28例危重哮喘患者采用不同模式的机械通气，包括辅助/控制通气(A/C)、同步间歇指令通气与压力支持通气(SIMV+PSV)或呼气末正压通气(PEEP)，PEEP值在3～10cmH2O，潮气量6～8ml/kg，吸气压<25cmH2O，吸呼比1:2～2.5，呼吸频率12～20次/min，同时记录气道峰压(PIP)、动脉血气(ABG)、心率(HR)和血压(BP)。 结果 治疗前，pH值为7.16±0.13，PaCO263.50±16.34mmHg，PaO252.20±11.28mmHg，SpO281±7%。在施行机械通气24h、48h、72h后，血pH值、PaO2及 SpO2均明显升高(P<0.01)，而PaCO2 则在72h内保持在正常水平的上限逐渐下降(P<0.01)。28例患者全部存活，均未发生并发症。 结论 机械通气是治疗急性发作危重症哮喘的有效方法,把握适应证、适当的模式和参数, 实施“保护性肺通气策略”是成功的关键。
【关键词】 危重哮喘;机械通气
危重哮喘是呼吸内科常见急症，来势凶猛，内科常规治疗效果差，临床处理不当易导致死亡。现将本科在2006年1月—2010年1月期间收治的急性发作危重度哮喘患者28例行机械通气治疗，患者症状迅速缓解，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
28例危重哮喘住院患者，男17例，女11例，年龄20～68岁，平均42.9岁。临床表现及实验室检查均符合危重症支气管哮喘的诊断标准 [1] 。经氧疗、足量肾上腺皮质激素、解痉平喘药物、控制呼吸道感染、维持水电解质酸碱平衡及营养支持等常规综合治疗，病情仍进行性加重。同时符合下列条件者:(1)支气管哮喘的诊断及分度符合中华医学会呼吸分会制订的标准[1]。(2)意识障碍、昏迷或心跳呼吸停止。(3)血气分析示pH<7.20，PaCO2>50mmHg或PaO2 <60mmHg。(4)经用激素、支气管扩张剂、吸氧等积极治疗24h病情未见好转，并进行性加重者。(5)除外心源性肺水肿。
1.2 治疗方法
(1)人工气道建立:所有患者均经口插入气囊导管,气管导管留置时间2～10天，平均3.6天。 (2)机械通气模式及参数设置:使用的呼吸机机型有美国ESPRIT及中国Shangrila580等，通气模式:22例采用SIMV+PSV;6例有意识障碍者开始采用A/C模式，病情好转后过渡到PSV模式。22例自主呼吸与呼吸机协调较好者,起始应用SIMV+PSV模式通气,潮气量(VT)6～8ml/kg,频率12～20次/min,吸呼比>1:2～2.5,吸气时间0.7～1.0s,吸气压<25cmH2O,PEEP 3～10cmH2O,PSV 12～20cmH2O。吸氧浓度:插管后短时间(<1h)给80%～100%高浓度吸氧，使SO2维持在90%以上，稳定后逐渐降至25%～40%。人机对抗者5例,起始应用A/C模式,停用咪唑安定、丙泊酚或肌松剂万可松等药物后改为SIMV+PSV，根据血气分析随时调整以上参数。机械通气时间2～10天，平均3.6天。拔管脱机:患者神志清晰,呼吸困难消失,自主呼吸平稳,生命体征稳定,PSV<8cmH2O,血气分析改善则尽早停机。(3)常规综合治疗措施：①监护措施：监测24h心率、血压、呼吸、心电图、经皮血氧饱和度监测,记24h液体出入量,依据病情测动脉血气分析及最高呼气峰流量(PEE)监测。②一般治疗：鼻导管吸氧,流量1～4L/min,加温湿化，吸引分泌物，补液、纠正水电解质、酸碱失衡,合并细菌感染者用抗生素治疗。③抗炎平喘：甲基泼尼松龙80mg静脉滴注，12h 1次,连续2～4天,后改为甲基泼尼松龙片15mg，每日2次,连续5天,同时加普米克令舒1mg、沙丁胺醇水溶液及吸入用异丙托溴胺各2ml，每8h 1次雾化吸入，多索茶碱0.2g静脉滴注,12h 1次。经上机治疗后患者症状缓解，双肺哮鸣音减少，低氧血症和高碳酸血症明显改善，血气分析结果均恢复正常，临床症状缓解出院。
1.3 统计学处理
用SPSS11.0进行配对资料t检验。
2 结果
2.1 治疗效果
本组28例患者经机械通气治疗24～72h后，临床症状、体征明显改善。所有患者治疗后全部缓解出院，存活率为100%。上机前后血气分析显示，pH值、PaCO2、PaO2、 SpO2均有显著改善(P<0.01)，结果见表1。表1 28例危重哮喘患者机械通气前后动脉血气分析结果
2.2 治疗转归
28例患者经治疗均成功撤机，哮喘缓解。门诊随访至今。
3 讨论
危重支气管哮喘发作是呼吸内科常见的危重急症之一，病死率较高的原因主要为就诊过晚、并发症多及机械通气延迟导致。本科近4年来收治28例危重哮喘患者经机械通气治疗后，全部抢救成功，与早期判断危重哮喘和及时进行机械通气治疗有密切关系。笔者认为当出现下列情况之一时应尽早考虑呼吸机辅助治疗:(1)意识障碍;(2)呼吸困难用药物难以缓解;(3)有明显呼吸窘迫、呼吸肌疲劳征象，如辅助肌参加呼吸运动，或出现胸腹部矛盾运动，最大吸气压力明显下降，通气量明显减少等;(4)经常规综合治疗后患者动脉血气仍存在严重低氧血症及高碳酸血症时。应当不失时机地应用机械通气，尽早应用呼吸机，对抢救成功和缩短病程至关重要。本组28例患者均遵循上述原则，及时进行机械通气治疗，均获得了成功。 选择合适的通气模式和参数将有助于提高疗效，减少并发症。危重哮喘患者气道压力显著增高，如何降低气道压力，是治疗成功和减少机械通气并发症的关键所在。通气初期平均气道压及峰压均很高，加之多数患者烦躁不安，人机对抗明显，因此早期使用机械通气宜小潮气量及使用咪唑安定、丙泊酚或肌松剂万可松等药物，可明显降低气道压力，消除人机对抗 。本组28例患者的通气模式均根据患者意识状态和病情的严重程度不同来选择。患者自主呼吸较强时，选择PSV模式，可使气道峰压及平均压均降低;患者自主呼吸功能低下时，应改用控制型通气模式，并根据患者血气指标、气道压力、血pH及临床指征合理调整参数，以保证有效、安全地进行机械通气。
目前，临床上提出“允许性高碳酸血症”的概念[2]，不再以正常PaCO2和pH为常规治疗目的，不再采用较高的压力和较快的呼吸频率，以避免肺部气压伤的危险，故机械通气开始时可选用低潮气量、低呼吸频率、高吸气流量和高吸氧浓度，保证足够的呼气时间，使气道压力降低。因此，本组患者在机械通气过程中均未发生气压伤。 近年来，多主张重症哮喘患者行机械通气治疗时应辅加PEEP [3]。应用略低于PEEPi的外源性PEEP，有利于促发呼吸机，并可对抗PEEPi，减轻呼吸肌群的负荷，降低呼吸道阻力，因而能降低呼吸功，并减轻患者呼吸困难的感觉，同时可避免高PEEP引起的低血压及肺泡内压增高和过度充气加重。本组所有病例机械通气过程中均加用PEEP，以达到减少呼吸肌做功，降低氧耗，扩张气道，降低气道阻力，增加肺泡及胸壁弹性回缩压，对抗内源性PEEP，降低近端气道与肺泡之间压力差，减少空气陷闭。实践证明，加用合适水平PEEP，实施“保护性肺通气策略”，可以使机体获得最好的动脉氧合，同时对心输出量、血压影响最小，防止发生气压伤。
4 结论
机械通气是治疗急性发作危重哮喘的有效方法, 把握适应证、适当的模式和参数及实施“保护性肺通气策略”是治疗成功的关键。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案).中华结核和呼吸杂志，2003，26(3):132-138.
2 朱蕾.许可性高碳酸血症通气.国外医学·呼吸系统分册，1998，18:215-216.
3 宋志芳.现代呼吸机治疗学(机械通气与危重病)，第2版.北京：人民军医出版社，2008:456-474.