二次剖宫产术后结肠假性梗阻2例

【关键词】  二次剖宫产术后;结肠假性梗阻

　　1 病例摘要

　　例1，女，28岁。孕4剖1孕40周 LOA待产，于2009年5月20日入院。因妊娠高血压疾病子痫前期入院后行子宫下段剖宫产术，术后当日腹胀腹痛并伴恶心，肌注哌替啶50g后好转。术后第二天腹胀加重，持续恶心，经胃肠减压补液等治疗无明显好转。术后第四天仍未排气排便，腹胀难忍，体温高达39℃。体检：T 38.8℃，P 108次/min，R 27次/min，痛苦面容，腹部高度膨胀，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，腹腔穿刺抽出黄色稍混浊腹水，李凡他试验阳性，初步诊断为剖宫产术后肠梗阻。转入外科行剖腹探查，术中见腹水500ml，肠管普遍扩张，肠壁薄，充血水肿，小部分肠壁浆肌层破裂，无明显肠瘘及梗阻，未见肠扭转。吸出黄绿色肠液2000ml，修补破裂的浆肌层，腹腔冲洗后留置引流管并持续胃肠减压。术后给予抗炎、止血、补液，对症治疗，术后腹胀逐渐减轻，至术后13天，腹胀消失，痊愈出院。

　　例2，女，30岁。孕3剖1孕39+5周 LOA临产，于2010年10月25日入院，因“瘢痕子宫”、“要求手术”于当天在脊硬麻下行子宫下段剖宫产术，术后用静脉止痛泵。术后12h患者恶心、呕吐1次，腹胀明显，给予新斯的明0.75g肌注，每天1次，并指导右侧卧位和侧俯卧位交替，用药12h后肛门排气，但腹胀仍无明显减轻，手术72h后症状加重，多次呕吐，呕吐物为胃内容物。身体检查：腹部膨隆，以上腹部为重，叩诊呈鼓音，肠鸣音减轻，腹部透视：结肠脾曲明显胀气。诊断为剖宫产术后结肠假性梗阻综合征。给予开塞露2支塞入肛门。10min后大便1次，并给予新斯的明0.5g肌注，每天2次。腹胀逐渐减轻，至术后7天腹胀消失，痊愈出院。2 讨论剖宫产术后假性肠梗阻，又称Ogilvie’s综合征[1~3]，目前认为与下列因素有关：(1)胚胎发育时中肠衍生结构的副交感神经和交感神经分布不平衡，支配远端的交感神经被阻断，而副交感神经作用增强，发生肠梗阻。(2)手术导致的支配降结肠和直肠的骶副交感神经机能障碍，导致肠阶段性的张力丧失。(3)妊娠后孕激素大量增加，肠管平滑肌张力下降，蠕动减少而引起肠管扩张。(4)其他因素如手术对肠管的刺激、产程延长、产妇疲劳、体液丢失、水电解质紊乱未能及时纠正等。结肠假性梗阻综合征，具有急性肠梗阻的临床特征和X线表现，但没有结肠梗阻的器质性原因，易发生盲肠穿孔，严重病例死亡率高。本组两例发生在二次剖宫产术后，共同发病原因与支配结肠交感与副交感神经功能失调有关，导致降结肠和直肠上端松弛或痉挛，产生梗阻性症状。二次剖宫产术后者还可能与妊娠后期体内孕激素水平增加，腹腔炎症，肠粘连，导致肠管肌张力下降及蠕动减小有关。结肠假性梗阻综合征症状多出现在手术后早期，本组两例均于当日或次日出现肠梗阻症状，腹胀进行性加重，伴恶心、呕吐或腹痛，肠鸣音减弱，腹部压痛少见。本病的治疗要点是：(1)胃肠减压，改善肠壁血循环;(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;(3)防止感染和中毒。对早期胃肠减压、肛管排气无效，无腹膜炎的患者，可尝试结肠镜减压治疗。保守治疗效果不佳者应及时行剖腹探查术。笔者体会，剖宫产术中动作轻柔，减少手术创伤及对肠管的刺激，尽可能清理羊水、胎脂、血液等，减少术后肠粘连的发生，术后早期下床活动，合理饮食，以防并发假性肠梗阻。近年来，有报道中药保留灌肠取得较好的效果。但需要注意低位灌肠，以防止肠穿孔的发生。病例1在病情早期未改善肠痉挛的状态，虽经胃肠减压但未行肛管排气致使肠管少许胀裂。幸适时手术探查修补，术后持续胃肠减压、抗炎、补液。对症治疗后逐渐好转。病例2在术后24h内已疑有假性肠梗阻的可能，故及早给予新斯的明肌注，以促进胃肠正常蠕动，并采用右侧卧位、俯卧位轮换改善结肠可能受压的状态，后经肛门注入开塞露排便后，病情逐渐好转痊愈。故手术是结肠假性梗阻综合征发展过程中的重要措施，适用于保守治疗失败或X线腹部平片盲肠扩张9cm以上，或已有肠穿孔发生者。手术方式需根据不同病理情况决定。

【参考文献】
  　1 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2007：161-162.

　　2 曹泽毅.中华妇产科学,第2版.北京:人民卫生出版社,2005.

　　3 胡晓云,秦天华.剖宫产术后Ogilvie综合征6例临床分析.新疆医学,2004，(1)：27-28.