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【摘要】 目的 了解不典型胎盘早剥与子宫瘢痕破裂鉴别症状及产前误诊的原因。方法 对3例子宫瘢痕晚孕发生胎盘早剥病例进行分析，并与同期产前确诊为胎盘早剥的83例(对照组)比较。结果 本3例临床表现主要为产程中出现不协调宫缩、胎心率或胎心监护异常，无明显阴道流血症状，B超有腹腔积血表现，胎盘均附着在子宫底部，但早剥面积及总出血量均不低于对照组。结论 子宫瘢痕晚孕发生胎盘早剥症状不典型易与子宫瘢痕破裂相混淆，产前不易确诊。
【关键词】 胎盘早剥;瘢痕子宫;误诊
胎盘早剥是严重威胁孕产妇及胎儿生命的妊娠晚期并发症，其预后的关键在于早期诊断和及时治疗，但在早期或轻度早剥时往往因症状不典型而延误诊断。本研究就本院出现子宫瘢痕晚孕胎盘早剥误诊为子宫瘢痕破裂3例病例进行分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2001年5月—2011年5月10年间本院分娩总数为23008人，发生胎盘早剥106例，发生率0.46%，初产妇85例，占总数80.20%，其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的23例，误诊为子宫瘢痕破裂3例。笔者将误诊的3例胎盘早剥(观察组)与同期产前确诊的83例(对照组)比较。观察组年龄16～43岁，孕周28～42周。
1.2 统计学处理 χ2检验方法。
2 结果
2.1 临床症状与体征 观察组中3例有临床症状或体征，主要表现为不协调宫缩、胎心率或胎心监护异常，而在对照组中主要表现为临产前腹痛或(和)阴道出血，B超结果观察组提示腹腔内少量积液，对照组胎盘后无回声区出现。两组相比差异有非常显著性(P<0.001)，见表1(每例可有多项症状与体征)。表1 两组临床症状与体征比较
2.2 胎盘早剥与子宫破裂的相同症状、体征 起病急、剧烈腹痛、胎心变化、内出血休克、子宫有压痛。
2.3 胎盘附着部位 在106例胎盘早剥中，产前B超提示胎盘附着部位106例，其中附着于子宫前壁者56例，观察组0例;附着于后壁者27例，观察组0例;观察组3例胎盘附着于子宫底部(100%)，差异有显著性(P<0.05)。
2.4 出血表现 观察组阴道流血仅表现临产见红，对照组83例流血量50ml以上80例;B超提示有胎盘后血肿存在的观察组0例，对照组65例(78.31%)。观察组3例有腹腔积血情况，最大积血量300ml，对照组未发现有腹腔积血情况，两组相比差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论[1~3]
3.1 胎盘早剥误诊原因 胎盘早剥的临床特征差异很大，主要依据胎盘附着部位、剥离的程度及部位。典型的胎盘早剥诊断并不困难，但临床误诊者多为不典型病例，妨碍其早期诊断。从本组资料看，造成早剥误诊的原因有：(1)诱因不明确：缺乏妊高征、外伤、史宫腔内压力骤减等明显诱因，侧重于有子宫瘢痕因素，首先注意瘢痕子宫破裂前后出现症状(子宫收缩不协调、胎心异常、腹腔积液)，忽略胎盘早剥与子宫破裂的相同之处。(2)症状不典型：误诊病例中临产前多无明显症状或体征，仅有少量阴道出血或腹痛，随后腹痛因腹腔积血而出现腹膜刺激征，极易与子宫破裂混淆。(3)胎盘附着于子宫底部：由于前壁胎盘时，胎盘早剥后胎盘后积血的刺激，可表现明显的腹痛，尤其剥离部位的疼痛;而附着于子宫底部的早剥，胎盘早剥后胎盘后积血可由输卵管流入腹腔内，短时间内无胎盘后血肿表现，再结合B超结果提示腹腔出血和瘢痕子宫因素，极易考虑子宫破裂诊断。
3.2 对母儿的影响 胎盘早剥对母婴影响极大。贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均升高，围产儿死亡率约11.9%，25倍于无胎盘早剥者，近年发现胎盘早剥新生儿可有严重后遗症，表现为显著神经系统发育缺陷、脑性麻痹。胎盘早剥处理不及时严重危及母婴性命。总之，对不典型的胎盘早剥，要注意早期识别早剥的一些征象，并与常混淆的诊断如子宫破裂、早产、宫缩紧等鉴别，且动态观察、反复检查，并重视患者的主诉，对辅助检查提供的依据多分析鉴别诊断，可提高早期诊断率和降低围产儿死亡率。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2007：430.
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