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【摘要】 乙状结肠癌，致肠腔不全性梗阻，清洁灌肠未达到清洁要求，术中切除乙状结肠，行全结肠冲洗，Ⅰ期端端吻合，术后7天出现吻合口漏，量少。给予引流管负压吸引，静脉营养、输血等支持治疗，吻合口漏1周内愈合，出院观察1周无漏出现，门诊拔除引流管，随诊2个月无异常。
【关键词】 乙状结肠癌;吻合口漏;治疗体会
1 病例资料
患者，男，65岁，退休工人。大便习惯改变5+月伴腹痛，便中带血10+天，于2011年2月11日门诊，扪及左下腹鹅蛋大包块，活动度好，以“乙状结肠癌?”收住普外科。住院后做常规检查，纤维结肠镜检查，见直肠距肛门缘15cm处，肠黏膜显隆起性改变，表面出血，无法看清病变范围，表面凹凸不平、溃烂，组织质硬，边界不清，肠腔狭窄，肠镜难以通过，取组织4块送检。病检报告：乙状肠腺癌。常规术前检查，无手术禁忌，决定手术治疗。手术所见：乙状结肠和直肠交接处有约5cm×5cm×8cm大小肿物，肿物与周围脏器无粘连，无远处淋巴结肿大，肿物近端肠管扩张，肠内容物较多。
手术方法：2011年2月20日在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，乙状结肠切除术，纱条结扎肿物上、下段肠管，常规切除乙状结肠及肠系膜，开放近端结肠切口，因肠内容物较多，不适合Ⅰ期吻合术要求，术中灌洗清洁结肠。提起阑尾，根部切开一小口，插入16号导尿管，接输液器冲洗结肠，冲入生理盐水3000ml,甲硝唑洗液200ml。见结肠断端处吸出液已很清亮，拔除导尿管。常规切除阑尾，在保证吻合口无张力，血供好、上空、下通，细针双层内翻吻合原则，肠腔内插入血浆管经肛门引出，引流吻合口近端肠腔减压，Ⅰ期吻合结肠，关闭腔隙，血浆管置于吻合旁引流，内减张缝合切口，完成手术。标本病理检查外观所见：乙状结肠，溃疡型肿瘤，溃烂肠腔1周，肿块大小如前述。病理诊断：溃疡型中分化腺癌，肿瘤累及肠壁全层，达周围脂肪，近、远切缘均未见肿瘤累及，周边脂肪组织内见癌转移(2/9)。术后治疗情况：常规预防感染、补液等治疗，术后第3天，肛门排气，拔除肠腔经肛门减压管，进流质饮食，第4天肛门排出黑色稀便后，每日解不成形大便1次。肠漏出现时间：术后第6天发现引流袋内有气体及少量肠内容物，第7天见引流袋内仍有气体，肠内容物引出约10+ml,明显有粪臭气味，确认出现肠漏。出现肠漏后的治疗方案：禁食，引流管持续负压吸引，静脉营养支持，预防感染。检查血常规:RBC 2.68×1012/L，Hb 68g/L，余项正常。给予输入红细胞混悬液2U，连用2天，奥曲肽0.1g肌注，每日2次，连用8天。静脉营养支持，连用8天，保证每天5kcal热量供给，使用药物：高糖、脂肪乳、复方氨基酸、水溶性维生素，氯化钾、氯化钠、水分按每天生理需要量补给。治疗5天后肠漏停止，总漏出量约80+ml。继续支持治疗3天后停支持药，开始进高热量流质、半流质饮食，观察4天，未发现肠漏，病人要求出院，于3月15日带引流管出院，门诊随访。出院后1周来院门诊，无肠内容物漏出，拔除血浆管，3天引流口愈合，无肠漏出现。随访2个月无异常。
2 体会
乙状结肠肿瘤，导致不全性梗阻，术前清洁灌肠达不到要求，术中灌洗清洁肠腔，是很好的补救措施。左半结肠手术，肠道清洁度要求很高，选择Ⅰ期吻合，可常规采用术中冲洗结肠。
3 失误分析
该病历出现肠漏的原因，是管治医生经验不足，对癌症病人的身体素质分析估计过好，上级医师认为手术满意，未作术后治疗方案的审查和指导，导致治疗方案欠妥，未及时支持治疗，营养不良性贫血，未及时发现和纠正。出现肠漏后才请示会诊，制定补救方案。笔者认为，癌症病人，身体素质较常人差，左半结肠切除，Ⅰ期吻合术后，营养支持宜早，保证能量的供给。该病例如做到早支持，治疗规范，肠漏不发生的几率是很高的。当吻合口漏出量少，无腹膜炎发生，经有效引流，预防感染，营养支持，绝大部分保守治疗是能愈合的。将该个案报告给同道，供工作中参考。