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【关键词】 术后切口愈合不良;护理
术后切口愈合不良或伤口破裂(指正在愈合的伤口或原来已经外科手术缝合的伤口重新裂开)是外科术后的常见症状，其发生概率达7%[1]， 许多术后感染形成难愈合性伤口， 伤口形成慢性感染或溃疡，经久不愈，给患者带来极大的痛苦和心理负担。2010年6月24日本院门诊换药室收治1例术后切口迁延不愈的患者，运用湿性疗法治疗取得较好效果。现将伤口的处理方法及护理措施报告如下。
1 临床资料
患者，男，58岁，无业。于2010年3月曾在本院因踝骨骨折做钢板内固定手术，术后恢复良好。2011年5月26日，在本院做踝关节钢板内固定取出术，3周后拆线，拆线后伤口愈合不佳，有渗液，局部红肿伴疼痛，在外院换药数次效果不佳，于2011年6月24日来本院门诊就诊。
2 评估
2.1 伤口的局部评估
按照国际TIME原则进行评估，T(tissue)为组织活性评估;I(infection)为感染或炎症反应评估;M(moisture)为渗液量和潮湿度评估;E(edge)为伤口边缘及有无潜行评估[2]。伤口范围：右踝关节外侧手术切口长1.5cm，深1cm。T：伤口颜色为红色75%，黄色腐肉25%。I：创面布满黏液物，无异味，创口外周红肿。M：渗液较多，周围皮肤干燥，肤色呈暗紫色。E：伤口呈椭圆形，边缘不规则;伤口无潜行。根据长海痛尺进行疼痛评级[2]：伤口疼痛分级为2分，轻度疼痛，可忍受，能正常生活和睡眠。
2.2 全身评估
通过会谈及观察的方法，对患者进行治疗前评估，体重100kg，身高169cm，重度肥胖，患者精神佳，情绪急躁，食欲良好;经济状况不佳。手术3周后拆线，口服抗生素治疗1周。有吸烟史，每天1包;无糖尿病史，6月24日测空腹血糖4.9mmol/L;双下肢均有色素沉着，主诉10年前有丹毒病史，现患肢色素沉着加重。
3 护理措施
3.1 伤口处理
按照一洗二清三选四包的“四步骤”处理伤口[4]。
3.1.1 “一洗”——清洗伤口
伤口床使用生理盐水按照“由外向内”的方向环形清洗，周围皮肤使用安尔碘棉球“由内向外”清洗5~6cm。
3.1.2 “二清”——清创
选择机械清创的方式，清除腐肉和脓性分泌物。
3.1.3 “三选”——敷料
依据伤口评估的清洁度和分泌物的多少，选用内敷料。
3.1.4 “四包”——合理使用外敷料、包扎固定伤口
给予弹力绷带缠缚，厚度适宜，固定牢固无移位。
3.1.5 感染早期局部处理
如患肢制动、抬高患肢，促进血液回流、炎症吸收和局限化等作用。
3.1.6 伤口护理流程和效果
3.1.6.1 第1天
根据伤口感染情况，渗液不多，笔者采用银离子材料覆盖，无菌纱布包扎，每日换药1次。
3.1.6.2 第4天
伤口未见明显好转，且腐肉组织、渗液增多;立即采用刮匙进行机械清创：(1)清创，清除坏死组织、脓苔、焦痂，并发现线头两根给予剪除等。(2)选择敷料：藻酸盐敷料填塞引流，无菌纱布敷料覆盖，弹力绷带包扎，每日换药1次。
3.1.6.3 第9天
连续使用藻酸盐敷料4天后，渗液量明显减少，创面为淡黄色，且部分基底为粉红色;创面减少1cm。
3.1.6.4 第11天
伤口明显好转，渗液减少，伤口缩小为2cm;创面见新鲜肉芽爬行。
3.1.7 具体护理措施
3.1.7.1 第1天
评估伤口感染情况，渗液不多，笔者采用银离子敷料覆盖，无菌纱布包扎，每日换药1次。
3.1.7.2 第3天
评估伤口未见明显好转，且渗液明显增多;立即采用刮匙进行机械清创。(1)清创：清除坏死组织，脓苔后发现内有潜行，约1.5cm，并伴有异味。(2)选择敷料：银离子材料填塞引流，无菌纱布敷料覆盖，弹力绷带包扎。
3.1.7.3 第9天
评估有渗液，淡黄色，量不多;伤口创面出现大部分新鲜肉芽，伤口潜行缩小至0.8cm;现继续使用银离子材料填塞引流。
3.1.7.4 第11天
评估渗液少，淡黄色;伤口创面出现大部分新鲜肉芽，伤口潜行缩小至0.5cm;现继续使用银离子材料填塞引流。
3.2 加强患肢护理
患侧肢体应注意抬高，包扎弹力绷带时松紧适宜，注意保护肢体，防止再次外伤感染。
3.3 心理护理和健康教育
3.3.1 病情指导
患者担心伤口反复不愈合，对选用药物和治疗方法存在疑问，故在每次治疗之前对选用的方法和药物都进行详细的解释。告知患者所使用方法和敷料的目的、作用、性质等。每次创面处理后将照片给患者查看，了解伤口愈合的进展，增强患者的自信心，使其积极配合。
3.3.2 饮食指导
重度肥胖建议控制体重，多吃粗粮杂粮，少吃高脂和含简单糖丰富类的食物，如蛋糕、冰激凌等。
3.3.3 生活指导
建议戒烟或每日减少吸烟量。
4 效果评价
伤口经过11天处理有明显的改善，患者的情绪稳定，充满了自信和希望，2处伤口肉芽组织100%新鲜，生长良好，表浅处愈合，踝外侧伤口宽度有明显改善，基底部肉芽组织生长，深度变浅，潜行缩小1/2;伤口无明显渗出;创口周围红肿明显消退。改使用水胶体敷料。患者对伤口的愈合进展比较满意，并表示愿意继续进行换药。
5 讨论
手术后迁延不愈伤口是临床上较为常见的并发症。由于踝部突出，软组织覆盖少，皮肤薄，筋膜内缺乏脂肪。在伤口护理上，首先评估影响伤口愈合的因素，根据伤口情况适时的清创和选择湿性愈合敷料。该患者尽管无静脉曲张病史，但仍然采用弹力绷带(轻度压力)的作用主要是：弹力绷带包扎技术目前治疗下肢溃疡的常用方法， 用以纠正慢性静脉供血不足所致的肢体水肿、溃疡及溃疡面渗出物过多等症状[4]。考虑患者10年前有丹毒病史，现存在静脉回流不畅的隐患，使用其目的是预防和帮助改善静脉回流并保护伤口。影响伤口愈合其他因素：吸烟，吸烟者血液循环中一氧化碳与血红蛋白的结合降低了对氧的运输能力。尼古丁会使周围血管收缩，影响伤口愈合。肥胖，愈合慢且增加感染危险。
5.1 银离子敷料杀菌机制
能持续有效地释放银离子破坏细胞膜，使其通透性增加，导致细菌死亡;银离子破坏DNA，阻止伤口细菌菌落形成，破坏细菌物质传递导致细菌死亡[5]。慢性伤口的过多渗液会干扰重要的细胞介质(如生长因子)的正常活动，通常感染伤口渗液很多，而且患者常见的问题是由于高渗液造成伤口的浸渍使伤口愈合缓慢，所以在伤口愈合过程中选择的敷料能有效处理渗液是必须的。在许多银离子敷料中，笔者选择银离子纱布，除了有银离子作用外，同时具有引流渗出液的能力。
5.2 藻酸盐敷料作用
可吸收创口内大量渗液和创口深层细菌，能将坏死组织溶解并锁定在凝胶结构中，能清除坏死组织，促进肉芽组织增长，吸收大量渗液，可加速清创过程，减低操作风险;但在清创时应十分慎重，注意勿损伤神经、血管、筋膜、肌腱等。
【参考文献】
1 郑树森.外科学.北京：中国协和医科大学出版社，2005:98.
2 赵继军.疼痛护理学.北京：人民军医出版社，2010:25.
3 潘志军,李建兵.临床软组织损伤治疗学.北京：科学技术出版社，2008:16.
4 付小兵,王德文.创伤修复护理.北京:人民军医出版社，1997:243-303.
5 陈玉盘，刘高明,熊艳，等.藻酸盐敷料应用于腹股沟创口的临床观察及护理.实用肿瘤学杂志，2010，24(3):24.