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【关键词】 甲型病毒性肝炎;急性单核细胞白血病
1 病例资料
患者，男，61岁。因发热、头痛、牙龈出血20+天，右上腹痛10+天于2011年4月12日入院。曾在院外查血白细胞增高、超声显示胆囊结石，按“结石性胆囊炎”治疗1周无效。入院查体：体温38℃。慢性病容。皮肤、巩膜无黄染。两侧颌下、颈部、腹股沟触及0.5cm×0.5cm大小淋巴结，质韧，活动度可，颈部、颌下淋巴结压痛。口腔黏膜无溃疡，右上第二三磨牙间、右下第三磨牙牙龈渗血，无溢脓。腹平软，剑突下压痛，莫非征阳性，无反跳痛，未触及包块;肝、脾未触及。门诊检查：AST 112U/L、ALT 189U/L、ALB 34g/L、TBIL 19μmol/L、ALP 121U/L、rGT 614U/L、尿酸518μmol/L、肌酐141μmol/L。初步诊断：(1)病毒性肝炎急性无黄疸型肝炎(病因不详)?(2)结石性胆囊炎?(3)牙龈炎?(4)淋巴结炎?入院后查：抗-HAV-IgM阳性，乙肝五项及抗-HCV均为阴性。WBC 137.2×109/L、淋巴细胞计数9.6×109/L、中性粒细胞计数103.3×109/L。手工分类：幼稚细胞0.62，N 0.2，L 0.18。PLT 35×109/L， RBC 3.3×1012/L，K+ 2.92mmol/L，Na+ 135mmol/L，UA 476μmol/L，CREA 82μmol/L。PT 15s。血沉40mm/h。结核抗体阳性。彩超示肝脾体积大，胆囊结石。骨髓检查：单核细胞97.5%(原始34.5%、幼稚62%、成熟1%)，明显异常增加，主要为原单，幼单，细胞体积较大，胞浆丰富，部分胞浆内含有空泡，空泡内特异颗粒细小，少部分细胞浆内含有棒状小体，细胞核染色质粗大，核仁不明显。有核细胞增生活跃，粒：红为1：1。粒系统占0.5%，明显受抑制。红系统占0.5%，成熟红细胞着色较深，细胞体积稍大。淋巴细胞核浆比例正常。未见寄生虫。骨髓诊断：急性单核细胞白血病(M5)。明确诊断：(1)急性甲型病毒性肝炎;(2)急性单核细胞白血病;(3)结石性胆囊炎;(4)电解质紊乱。给予保肝、抗炎等对症治疗4天，病情无缓解自动出院。
2 讨论
甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性消化道传染病。HAV是一种单股线状正链RNA病毒，归属于小RNA病毒科中的肝病毒属。甲型肝炎是一种有自限病程的急性传染病，除了少数特别严重的爆发型病例外，其他所有病例预后良好。甲型肝炎引起并发症较少见。据文献报道，部分病例可有关节酸痛、皮疹、出血倾向和心律失常等，较少见的并发症有单纯红细胞再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、视神经炎、急性感染性多发性神经炎和溶血性贫血等[1]。该患者起病急，发热，血清ALT、AST显著升高，血清抗-HAV-IgM阳性，既往无肝炎病史，故急性甲型病毒性肝炎诊断明确。本例有发热、出血、血象见白系进行性异常升高，骨髓检查显示单核细胞97.5%(原始34.5%、幼稚62%、成熟1%)，明显异常增加，主要为原单，幼单，细胞体积较大，胞浆丰富，部分胞浆内含有空泡，空泡内特异颗粒细小，少部分细胞浆内含有棒状小体，细胞核染色质粗大，核仁不明显。有核细胞增生活跃，粒：红为1：1。粒系统占0.5%，明显受抑制。红系统占0.5%，成熟红细胞着色较深，细胞体积稍大。淋巴细胞核浆比例正常。未见寄生虫。所见考虑为急性单核细胞性白血病，故急性淋巴细胞性白血病诊断明确。白血病是一组异质性恶性克隆性疾病，系造血干细胞或祖细胞突变引起的造血系统恶性肿瘤。国际常用的法美英(FAB)分类法将急性白血病(AL)分成急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性髓系白血病(AML)。而AML分M0至M7共8型，急性单核细胞性白血病为M5。病因尚未完全明了，其发生与机体的内外因素有密切关系。外环境包括环境、年龄、物理、化学、病毒、遗传等诸多因素有关[2]。甲型肝炎与急性单核细胞白血病的发病有无关联尚不清楚。HAV是否是致病因素之一，值得注意，有待积累更多的资料并进一步研究。
【参考文献】
1 陈灏珠，林果为.实用内科学，第13版.北京：人民卫生出版社，2009：369-373.
2 陆再英，钟南山.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2010：600-616.