点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨经阴道子宫肌瘤剔除术的手术方法，手术适应证，禁忌证，手术的可行性及优点。方法 2007年6月—2010年4月对56例子宫肌瘤患者行经阴道子宫肌瘤剔除术，观察其手术时间、术中出血、术后疼痛、肛门排气时间、术后病率及术后住院时间。结果 56例TVM均获成功，手术所需时间：25~140Min，平均(46±16)Min,术后出血量为60~600ml，平均(130±45)ml。术后肛门排气时间平均(22.45±4.35)h，术后住院时间平均(3.00±0.56)天。原有症状均消失，复查B超未发现子宫肌瘤。结论 TVM安全可靠，具有创伤小、恢复快、经济、无需复杂设备，不损伤腹壁等优点。只要正确掌握手术适应证，这是一种安全可行的微创手术方法。
【关键词】 子宫肌瘤;剔除术;经阴道手术
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，药物治疗无确切疗效。传统的手术方法为经腹切除子宫或剔除肌瘤，但随着社会的发展，患者对治疗的要求越来越多样化，也使各种微创方法逐渐兴起。近年来，随着对子宫内分泌及其产生多种活性物质功能的认识，保留子宫及微创手术方法治疗子宫肌瘤，已经成为妇产科医生和子宫肌瘤患者的共同愿望。经阴道子宫肌瘤剔除术(transvaginal myomectomy,TVM)保留子宫，创伤小，是目前比较新兴的课题。2007年6月—2010年4月，本院为56例要求保留子宫的患者实施了TVM，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年6月—2010年4月来本院就诊的子宫肌瘤患者，对要求保留子宫的子宫肌瘤患者中，选择子宫活动度好，子宫体积<14孕周，B超及妇科检查提示为浆膜下，肌壁间子宫肌瘤，肌瘤直径≤10cm。本组56例，年龄22~46岁，患者平均年龄31.5岁，产次0~2次。单发肌瘤24例，多发肌瘤32例。月经量增多和(或)经期延长44例，下腹不适或腹痛22例，尿频等膀胱压迫症状19例，合并贫血31例。子宫大小：孕12~14周19例，如孕10~11周29例，≤孕9周8例。有既往手术史14例，其中剖宫产10例，输卵管结扎3例，一侧附件切除1例。
1.2 手术方法
患者术前均阴道冲洗3天并行术前其他常规准备，术时均采用腰硬联合麻醉。患者截石位，常规会阴、阴道消毒，导尿。置阴道拉钩，暴露宫颈并向外牵拉，钳夹宫颈向下牵引，阴道前或后穹隆与宫颈连接部的黏膜下注入分离液以减少术中出血。分离液为1:5000肾上腺素的生理盐水。根据肌瘤位置选择切开前穹隆或后穹隆。若肌瘤位于前壁，于膀胱宫颈附着最低点即膀胱横沟上方0.2cm处横行切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，并向两侧延长切口至3点和9点处。提起阴道前壁黏膜切缘，紧贴宫颈筋膜向上分离子宫膀胱间隙达子宫膀胱腹膜反折处，暴露子宫前腹膜反折，剪开，腹膜切缘中点缝线作为标志，用手触摸，探查切口周围肌瘤位置、大小和数目。10号丝线缝拉子宫，使肌瘤暴露于切口，缝拉子宫线要尽量多缝子宫，以免缝拉线拉裂子宫缝线部。纵行切开子宫肌壁至瘤体组织，子宫单爪钳或布巾钳牵引肌瘤，沿肌瘤假包膜钝性剥离并剔除肌瘤。较大肌瘤剔除后，多数子宫可翻出于阴道内，直视下及用手触摸子宫，确认无残余肌瘤后，用1-10#可吸收线连续缝合子宫，根据切口的深浅程度决定缝合1层还是2层。若切口较大，经适当修剪肌瘤包膜后再缝合。如肌瘤位于子宫后壁，则切开阴道后穹隆，分离直肠宫颈筋膜，打开直肠反折腹膜，后腹膜中点缝线牵引标记，肌瘤切除过程同前。多发肌瘤可用相同方法处理。若肌瘤数目过多或子宫较大时，可同时切开阴道前后穹隆。若肌瘤较大，经阴道不能完整剔除，可在剥离的同时将肌瘤楔形切开，分块取出。浆膜下肌瘤，可从基底部直接切除。带蒂的黏膜下肌瘤，先用宫腔镜切除肌瘤，再经阴道剔除其余肌瘤。检查双侧附件，若有病变可同时处理。观察术野无出血后，创面处涂防粘连剂，再将子宫送回盆腔。可吸收线连续缝合反折腹膜及阴道壁，可酌情放置引流管，阴道内填以碘纱，保留导尿，术毕。
1.3 术后观察及随访
术后平卧6h后改自由体位，观察生命体征、尿量、腹痛及阴道出血情况：24h后拔除尿管并取出阴道内碘纱;术后翌日进流质饮食，肛门排气后进普食。常规抗感染治疗5~7天。术后1个月进行盆腔的妇科及超声检查，以后每2~3个月门诊复查一次。
2 结果
2.1 术中情况
56例手术均获得成功，无中转开腹及毗邻脏器损伤，无副损伤口。术中剔除单发肌瘤24例，多发肌瘤32例，其中3例5个肌瘤。肌瘤位置：子宫体部肌瘤49例，宫颈肌瘤7例;合并卵巢囊肿6例，卵巢子宫内膜异位囊肿3例，同时进行囊肿剥除术6例，附件切除术3例。手术所需时间：25~140min，平均(46±16)min，术后出血量为60~600ml平均(130±45)ml。
2.2 术后情况
术后视疼痛程度予以双氯芬酸钠栓塞肛或肌注曲马多止痛，术后肛门排气时间平均(22.45±4.35)h，无术后感染情况，住院2~5天。
2.3 术后随访情况
所有患者均于术后1、3、6个月时分别复查一次，常规行妇检及盆腔超声检查。随访期间毗邻器官的压迫症状消失，B超均未发现残余肌瘤。
3 讨论
3.1 经阴道子宫肌瘤剔除术的可行性及评价
目前，我国大多数医院进行子宫肌瘤剔除术采用开腹，有条件的医院采用腹腔镜手术，采用经阴道子宫肌瘤剔除术的医院较少，其原因可能是：(1)缺乏可遵循的手术适应证和禁忌证;(2)阴式手术翻出子宫时多用输尿管拉钩牵拉子宫圆韧带，器械占用了有限的手术空间，增加了阴道手术难度;(3)医生缺乏必要的阴式手术的解剖学基础，缺少阴式手术的培训途径;(4)病人缺乏选择手术途径的知识。
3.2 手术适应证选择
选择好适应证是成功开展微创手术的起点，经阴道子宫肌瘤剔除术亦然，因此术前应对患者进行仔细的妇科检查及超声检查，以了解肌瘤的大小、数目、位置、子宫活动度、附件情况及阴道条件等。(1)适应证：要求保留子宫者，子宫浆膜或肌壁间肌瘤，子宫≤孕14周，单个肌瘤直径≤10cm(最好≤7cm)，无盆腔粘连。(2)禁忌证：子宫恶性肌瘤，全身及盆腔的急性、亚急性感染，严重的心、肝、肾功能障碍，盆腔粘连，阴道狭窄和粘连者。
3.3 术中技巧
经腹子宫肌瘤剔除术是一种无菌手术，而经阴子宫肌瘤剔除术是一种可能污染的手术，因此严格的阴道准备对于预防术后感染至关重要。术中打开腹膜切口后，阴道拉钩牵开，暴露宫壁，扪摸瘤体以巾钳或缝线柔和牵引宫壁使瘤体位于切口下，不可急躁牵拉以防造成撕裂出血。切开瘤表浆肌层，然后边牵引瘤核边钝锐性分离其周围组织，如肌瘤较大可将其碎块取出至将肌瘤完全剔除，此时常可将宫体完全翻至阴道内，仔细触摸宫体，逐个剔除其他肌瘤。剔除肌瘤后以1-0可吸收人工合成线自基底部分层连续缝合瘤槽，不留死腔以防术后积血感染。关闭切口前，以可吸收线缝扎宫颈剥离面，可有效防止术后创面渗血。TVM具有创伤小、恢复快、经济、无需复杂的医疗设备、不损伤腹壁等优点，是一种适合各级医院开展的手术方法。只要医生熟练掌握阴式手术必要的解剖层次和熟练的阴式手术技巧，既往妇科手术史不是经阴道子宫肌瘤剔除术的绝对禁忌。TVM由于保留子宫，利于患者内分泌的长期稳定，更符合人性化的治疗，深受患者的欢迎，值得推广。