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【摘要】 目的探讨肾上腺皮质癌(ACC)的鉴别及治疗特点。方法回顾分析1984—2000年收治的20例ACC患者，找出适当的鉴别要点及治疗措施。结果20例ACC的肿瘤直径都大于4cm，而同期410余例肾上腺皮质腺瘤大于4cm的只占8%。ACC的手术治疗效果不佳，肿瘤分期早，疗效相对较好。结论肿瘤的大小是鉴别良恶性的重要指标。手术中如粘连严重，不可勉强切除，以免引起大出血，对不能手术的患者，密妥坦有一定作用。
【关键词】 肾上腺皮质癌;密妥坦
ObjectiveTo analyze the feature of differentiation and treatment adrenal cortical carcinoma (ACC).Methods20 cases of ACC are retrospectively studied and analyzed.ResultsAll the diameter of ACC are more than 4cm while only 8%(16 cases) are more than 4cm in about 410 adrenal cortical adenomas. Surgical operation is relatively effective for the tumor of more early stage.ConclusionThe diameter of tumor in B-us and CT is the most important factor in differentiating adrenal cortical tumor. Radical resection is not pursued when serious adhesion is found in operation in less causing critical bleeding . Mitotane is somehow effective in advanced ACC.
[Key words]adrenal cortical carcinoma; Mitotane
肾上腺皮质癌(ACC)为一种少见的,手术效果不佳的恶性肿瘤。本院于1984—2010年共收治20例此类患者(皆有病理结果)，回顾分析其临床特点，报告如下。
1临床资料
本组20例，其中男12例，女8例;年龄30~64岁，平均47岁;发病到诊断时间为10天~2年，平均6.5个月。临床特点如下：(1)皮质醇症：ACC可以具有典型的皮质醇症的症状，并且部分患者有性激素水平升高及电解质紊乱。本组20例患者当中， 12例无典型的皮质醇症，而具有典型的皮质醇症的症状及尿游离皮质醇(ufc)升高的只有8例，其中1例伴有性激素(睾酮)水平升高。(2)影像学特点：17例患者有B超或CT资料，显示肿物的直径在4~20cm之间，平均9.6cm。肿瘤边界不清晰或外形不规则或回声/密度不均(肿瘤中央有液化坏死)10例，其余7 例边界清晰﹑外形规则﹑回声/密度均匀。(3)分期：按Macfarlane-Sullivan[1]分期法，20例患者中Ⅰ期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期10例。(4)治疗方式：16例行手术切除，其余4例行放/化疗。(5)肿瘤的复发/转移：20例患者中，4例术前即有远处转移，16例手术切除的患者中，术后两年内6例局部复发，4例远处转移。本组患者中，肝转移6例，肺转移4例，骨转移和卵巢转移各1例。
2讨论
2.1肾上腺皮质癌的鉴别诊断上述资料显示，20例ACC中，8例有皮质醇症，只占40%，其中2例伴有严重的低钾血症(K+低至1.9mmol/L)，1例伴有性激素(睾酮)升高，其余12例均无明显皮质醇症状(无功能肿瘤)，其中4例(占22.2%)是在常规体检发现的，7例(占38.9%)为上腹或腰部不适等检查发现的，1例因消瘦而查出ACC。本组中，有典型皮质醇症的ACC不足一半，多数为周围压迫症状或非特异性症状，有些甚至无任何明显症状。这与一些作者的统计不符，如Bovio[2]统计13例ACC患者，100%都有皮质醇症，Young[3]报道28例ACC，18例(占64%)有皮质醇症。上述统计中患者年龄偏低，特别是小儿患者具有皮质醇症及性激素改变多见。而本组患者年龄偏大，都在30岁以上，可能是无功能肿瘤比例高的原因。由于无功能的ACC并不少见，给ACC的术前诊断带来一定困难。无功能的ACC，生化检查对其诊断帮助不大，多通过影像学诊断，如肿物的大小﹑外形﹑回声/密度等。一般认为，ACC体积大，外形不规则，多呈分叶状，回声/密度不均匀，肿瘤中央可有坏死。本组17例患者有B超或CT等影像资料，肿瘤直径为4~20cm，肿瘤边界不清晰或外形不规则或回声/密度不均(肿瘤中央有液化坏死)10例，占59%，其余7 例边界清晰﹑外形规则﹑回声/密度均匀，占41%。而同期本院治疗的410余例的肾上腺皮质腺瘤中，肿瘤平均直径为2.9cm，大于4cm的占8%(16例)，大于6cm的只占2%(4例)，B超或CT显示多为边界清晰﹑圆形﹑密度/回声均匀的肿物。可见，在影像资料中，肿瘤大小对肾上腺皮质肿瘤的良恶性鉴别最有意义。需要指出的是，国外许多资料认为肿瘤大小不能用于鉴别肾上腺肿瘤，他们发现虽然ACC的直径多数较大，但也有一部分小于4cm，甚至小于2cm，以肿物大小作为鉴别指标，特异性不高。而本组ACC直径都较大，可能与国内患者分期较晚有关，故目前仍可将肿瘤大小作为鉴别ACC的指标。另外，有学者研究发现，ACC在MRI中测定的脂肪含量在10%以下，而肾上腺皮质腺瘤的脂肪含量在10%以上，通过测定脂肪含量可鉴别肾上腺皮质肿瘤的良恶性，此方法对小体积的肾上腺肿瘤的鉴别有较高的特意性及敏感性，但对体积较大的肿瘤，特异性及敏感性低[4]，故不宜作为ACC诊断的依据。
因此，肿瘤的大小是鉴别肾上腺肿瘤良恶性的简单而实用的指标，对于直径大于4cm的肾上腺肿瘤，即使临床上无皮质醇症，B超/CT显示肿物边界清晰﹑规则，亦应首先考虑为ACC。
2.2肾上腺皮质癌的治疗
2.2.1手术治疗本组20例16例行手术切除，术后两年内复发/转移9例，占全部手术病例的64%，比Grumbach 报道的30%复发/转移率高[5]，转移部位依次为肝(33.3%)、肺(22.2%)、骨(5.5%)和卵巢(5.5%)。6例早期患者(Ⅰ﹑Ⅱ期)皆行手术切除，其中2例(1例为Ⅰ期，1例为Ⅱ期)术后两年内出现复发/转移，占33%，14例晚期病变(包括Ⅲ期4例及Ⅳ期10例)中10例手术切除，7例术后两年内复发/转移，占70%，两者比较差异有显著性。可见ACC早期手术切除效果较好，而一旦肿物较大并向周围浸润时，术后容易出现复发及转移，预后差，而且术中易出血，手术的风险增大。在16例手术病人中 ，术中发现11例肿物向周围浸润明显，切除时出血明显，达400~5000ml，平均出血1361ml，且止血困难，被迫使用宫纱压迫止血(宫纱术后3~7天逐渐拔除，术后未再有出血)。因此，术中如发现肿物向周围浸润﹑粘连明显时，不要勉强切除，以免引起难以处理的出血，本组即有1例，术中切除时损伤下腔静脉，出血达5000ml，虽用宫纱压迫止血，但仍于术后1天死于失血性休克。
2.2.2放疗和化疗ACC对放化疗不敏感，本组化疗4例(化疗1例，化疗加放疗3例)，3例于1年内死亡。对密妥坦的使用，还颇有争议，是一种杀虫剂类似物，能引起肾上腺皮质及皮质肿瘤的萎缩坏死，故可用于肾上腺皮质肿瘤的治疗。Bates[6]和Alfredo等[3]分别报道与其他化疗药(如EDP方案)联合使用，有较高的缓解率，最长达2年，并且病人的耐受性较好。而Francis等[7]统计只有1/4~1/3的ACC患者对有效。本组使用2例，皆为术后复发/转移者，使用后，病人的肿瘤功能指标明显下降，肝转移灶一度缩小，后因药物副作用大而停药，转移灶又逐渐增大。对晚期及术后复发的ACC，可以考虑使用，继续积累病例。
【参考文献】
1Sullivan M, Boileau M.Adrenal cortical carcinoma. J Urol,1978,120:660-665.
2Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest,2006,29(4):298-302.
3Young WF JR. Management approaches to adrenal incidentalomas. Aview from Rochester, Minnesota. Endocrinol Metab Clin North Am,2007,29(1):159-185.
4Young WF JR. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass.N Engl J Med,2007,356(6):601-610.
5Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med,2003,138(5):424-429.
6Bates SE, Shieh CY, Mickley LA,et al.Mitotane enhance cytotoxicity of chemotherapy in cell lines expressing a multidrug resistance gene (mdr-1/p-glycoprotein) which is also expressed by adrenal cortical carcinomas . J Clin Endocrinol Metab,2010,73:18-29. 7Francis IR, Casalino DD, Arellano RS, et al.Expert Panel on Urologic Imaging. American College of Radiology Appropriateness Criteria: incidentally discovered adrenal mass. http://www.acr.org/Secondary MainMenuCategories /quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanel onUrologicImaging/Incidentally Discovered Adrenal Mass Doc 7.aspx.Accessed,2010:7.