新生儿胃肠道手术后肠内、肠外营养支持治疗体会

【摘要】  目的探讨新生儿胃肠手术后早期肠内营养和全肠外营养治疗效果。方法对本院2006年1月—2010年12月49例肠闭锁进行胃肠手术后新生儿进行回顾性分析，其中30例术后24h予肠内营养，另19例术后全肠外营养超过5天。结果早期肠内营养辅以肠外营养患儿在术后发生感染率、肠功能恢复时间、住院天数及费用方面明显优于全肠外营养。结论胃肠手术后新生儿早期肠内营养是安全可行的，它能使新生儿肠道功能更快恢复，并能减少并发症，降低住院费用。

【关键词】  新生儿;肠内营养;肠外营养;胃肠手术

　　ObjectiveTo disguss the effect of therapeutic efficacy of early enteral nutrition combined parenteral nutrition versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery.Methods30 cases fed with early enteral nutrition combined parenteral nutrition and 19 cases fed with total parenteral nutrition after gastrointestinal surgery from January 2006 to December 2010 were reviewed.ResultsThe time of the recovery of bowel movement was 62 hours in TPN groups and 43 hours in the EN-PN groups. It was up to statistics significance. The length of stay was 19 days in TPN groups and 10 days in the EN-PN groups. It was up to statistics significance. The costs was 18795.34 RMB in TPN groups and 10861.45 RMB in the EN-PN groups. It has achieved statistics significance. Postoperative infection occurred in 6.7% patients fed enterally versus 15.8% fed parenterally. It reached statistics significance.ConclusionEarly enteral nutrition combined parenteral nutrition after gastrointestinal surgery is safe，simple，feasible and physiology，the recovery of bowel movement is quicker. It has less complications and the costs is lower.

　　[Key words]infant;parenteral nutrition;enteral nutrition; gastrointestinal surgery

　　随着医学技术的发展，早产儿、低体重儿及危重患儿存活率提高，新生儿胃肠手术后营养治疗对于新生儿消化道疾病患儿的存活及预后至关重要。新生儿体内热量储备少，耐受完全禁食时间非常有限，而且对于新生儿胃肠手术创伤大，一旦营养缺乏，会使机体抵抗力、恢复力受到显著地破坏，导致并发症和死亡率明显增加，严重影响手术效果。因此新生儿营养支持的安全性和合理性尤为重要。消化道畸形为新生儿常见胃肠外科疾病，现收集本院2006年1月—2010年12月消化道闭锁患儿49例，均行剖腹探查：胃肠吻合术，术后合理营养支持治疗，比较研究胃肠手术后早期肠内营养和全肠外营养治疗效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组(2006年1月—2010年12月)49例新生儿，其中男32例，女17例。诊断十二指肠闭锁18例，空肠上段闭锁12例，回肠闭锁16例，乙状结肠闭锁3例。年龄6h~10天，平均5天。手术均为剖腹探查：胃肠吻合术。其中十二指肠闭锁18例，空肠上段闭锁12例，共30例，男19例，女11例，其中早产儿4例，体重<2500g 6例，年龄6h~9天，术中留置鼻饲管通过吻合口达空肠上段做EN-PN组。另组回肠闭锁16例，乙状结肠闭锁3例，共19例，男13例，女6例，早产儿3例，体重<2500g 6例，年龄8h~10天，做TPN组。两组年龄、性别、术前体重、手术方式等差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2方法[1，2]

　　1.2.1EN-PN组EN-PN组于术前留置

　　新生儿鼻饲管经鼻腔插入胃腔，术中胃、十二指肠及空肠吻合后，将鼻饲管超过吻合口约5~10cm，置入空肠上段空肠输出袢，将鼻饲管固定于鼻翼，术后24h经鼻饲管滴入母乳或低聚配方奶(如雀巢公司产品蔼儿舒)，从10~20ml/(kg·d)开始，每天10~20ml/kg递增，以期消化道适应，刺激肠功能恢复完善，并观察患儿有无呕吐、腹胀、腹泻等症状。开始用微量泵24h均匀、持续进行肠内推注，术后3天，如无胃潴留、胃排空延迟，则用间断推注法予肠内营养，开始不足热卡辅以肠外营养，根据患者胃肠道的适应情况，大多患儿4~7天后予全肠内营养，并同时间断吸吮，一般术后第5~10天开始经口进食后拔出肠内营养管。

　　1.2.2TPN组

　　TPN组于术中进行中心静脉置管或外周静脉置管，术后按热卡70kcal/(kg·d)，氨基酸1g/(kg·d)，脂肪乳1g/(kg·d)开始，每天增加氨基酸0.5g/(kg·d)，脂肪乳0.5g/(kg·d)，达最大计量氨基酸2.5g/(kg·d)，脂肪乳2.3g/(kg·d)，其余热卡用10%葡萄糖提供，并补充维生素及电解质，用微量泵24h均匀、持续进行静脉输液治疗，全静脉营养>5天，直至肠功能恢复后逐渐进食。

　　1.3检测指标

　　分别于术前和术后7天测量患者体重、血清白蛋白、血白细胞及超敏C反应蛋白，记录肛门排便时间、住院时间和住院费用，观察术后有无感染等并发症。见表1。表1两组患儿的检测指标

　　1.4统计学处理结果

　　采用SPSS11.5版软件行统计分析，两两间进行四格表χ2检验。

　　2结果

　　EN-PN组出现胃肠道不良反应，如胃潴留、胃排空延迟3例，腹泻2例，发生率为16.7%，胃肠道不适患儿经微量泵24h均匀、持续进行肠内推注渐适应，术后肺部感染2例，发生率为6.7%，经治疗治愈出院。

　　TPN组出现胃肠道不良反应2例，发生率为10.5%，3例发生肺部感染，发生率为15.8%。1例术后7天出现肠瘘，经治疗，1个月后肠瘘自愈出院;所有患者均临床治愈出院。　　术后7天，体重：EN-PN组(3010±520)g，TPN组(2990±530)g，经四格表χ2检验，P>0.05，差异无统计学意义;血清白蛋白：EN-PN组(26.8±5.72)g/L，TPN组(26.9±6.21)g/L，经四格表χ2检验，P>0.05，差异无统计学意义;超敏C反应蛋白：EN-PN组术前(5.2±4.13mg/L)，TPN组术前(5.4±4.22mg/L)，经四格表χ2检验，P>0.05，差异无统计学意义;EN-PN组术后7天(10.3±4.18mg/L)，TPN组术后7天(23.4±12.76mg/L)，经四格表χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。

　　术后发生感染率：EN-PN组6.7%，TPN组15.8%，χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。

　　肛门排便时间：EN-PN组(43±8)h， TPN组(62±7)h，经四格表χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。

　　总住院费用：EN-PN组(10861.45±2453.24)元，TPN组(18795.34±4368.72)元，经四格表χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。

　　住院天数：EN-PN组(10±5)天，TPN组(19±10)天，经四格表χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。

　　3讨论

　　3.1EN-PN组与TPN组不良反应比较

　　EN-PN组出现胃肠道不良反应发生率为16.7%，而TPN组出现胃肠道不良反应为10.5%。虽然EN-PN组出现胃肠道不适比例较TPN组高，但EN-PN的不良反应相对TPN较轻，主要为腹胀、腹泻，管道堵塞、漏、脱出及位置改变，而长期PN 可致肝肾功能异常、导管相关血栓和败血症及高血钾、高血糖等代谢异常，严重可危及生命，增加死亡率。本组对比TPN组术后感染率明显高于EN-PN组。

　　3.2早期肠内营养的优点[3~8]

　　新生儿肠道未完全发育成熟，早期肠内营养有助于刺激消化液和胃肠道激素的分泌，可为肠黏膜细胞直接提供营养物质，维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，维持肠道固有菌丛的正常生长，有助于肠道细胞正常分泌SIgA，保持黏膜的免疫屏障，并肠道黏膜细胞发育成熟。并且促进胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理，减少肝、胆并发症的发生。而长期全肠外营养可引起肝胆并发症，包括胆红素水平的升高、肝功能障碍、肝脂肪变性、胆汁淤积等。

　　3.3防止肠道细菌移位[9~11]

　　肠道是吸收营养的主要部位，同时也是体内细菌存在的主要部位，健康完整的肠黏膜屏障能防止肠内细菌大量地进入循环，造成全身感染。研究表明长期缺乏肠内营养，黏膜缺少食物和消化道激素的刺激，会导致胃肠道结构紊乱和功能丧失，可使肠绒毛萎缩，肠黏膜变薄，肠黏膜纤毛缩短，黏膜更新能力下降，DNA丢失，蛋白质含量和酶活性降低，易发生肠道细菌移位。Okada发现婴儿在应用TPN10天后出现多形核中性粒细胞吞噬与杀菌活力的下降,下降程度和TPN应用时间呈线性关系。本组试验也说明TPN组术后感染率明显高于EN-PN组。

　　3.4费用低，住院时间短

　　本组中EN-PN组平均住院费用比TPN组减少7933.89元，EN-PN组平均住院天数比TPN组减少9天，极大地减轻了患儿的家庭负担。

【参考文献】
  　1中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.中国新生儿营养支持临床应用指南.中国当代儿科杂志，2006，8(5)：351-352.

　　2Hermsen JL,Sano Y,Kudsk KA.Food fight! Parenteral nutrition,enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity.Langenbecks Arch Surg,2009,394(1):17.

　　3许新立，谭淑卓，韩华，等.小儿腹部手术后肠内肠外联合营养疗效观察.河北医药,2010,32(22):3193-3194.

　　4Woodcock NP，Zeigler D,Palmer MD，et al.Nutrition，2001,17(1):1-12.

　　5Xiao-Hua Jiang，Ning Li，Jie-Shou L.World J Gastroenterol,2003,9(8)：1878-1880.

　　6许新立，刘雪平，马红彩，等.小儿胃肠道手术后肠内肠外联合营养治疗的效果观察.中国临床营养杂志，2007，15(6):357.

　　7朱新辉.早期肠内肠外营养在胃十二指肠患者术后的临床支持效果.医学理论与实践,2011,24(4):419-420.

　　8傅廷亮，王兴华，于俊凤，等.新生儿腹部疾病围手术期营养支持的临床观察.Journal of Clinical Pediatric Surgery,2006,5(5)：340-342.

　　9朱翠平.全肠外营养对免疫的影响.国外医学·免疫学分册，2002，25(2)：92-95.

　　10Okada Y,Klein NJ,Van Saene HK,et al.Am Surg,2000,231(2):276-278.

　　11Sirotal L,Straussberg R,Notti I,et al.Acta Pediatr,1997,86(4):410-413.