血浆置换治疗单倍型造血干细胞移植后

【关键词】  单位型造血干细胞移植;血浆置换;迟发排斥

　　1 病历摘要

　　患者,女,12岁。头昏乏力、牙龈肿胀2周、发热2天而于2003年2月20日入某儿童医院。骨髓中原、幼单核细胞0.89,诊断急性单核细胞白血病(M5b)。22日用DAE方案(柔红霉素-DNR 45mg,d1~3,阿糖胞苷-Ara-C 85mg,q12h×7d，足叶乙甙-VP-16 160mg,d5),首次疗程达完全缓解(CR)。再用DAE 5个疗程巩固。后停化疗5个月。2004年12月10日WBC 23.3×109/L,Hb105g/L,Plt 112×109/L。幼稚单核细胞0.20。骨髓原幼单核细胞0.755，再用DAE疗程无效，发热41℃而于2004年12月30日转入广东省中医院。当时Hb82g/L,WBC 1.2×109/L，中性粒细胞(N)0.1×109/L，Plt54×109/L。骨髓原幼单核细胞0.735。活检：网状纤细维染色3级。免疫分型：CD 1357.9%,CD15 28.9%，CD33 77.7%，cMPO 27%。淋巴系抗原均(-)。考虑到:(1)家属不接受高风险的联合化疗;(2)复发后用急非淋白血病标准DA方案无效;(3)笔者有对标准DA方案耐药的急非淋白血病(ANLL)，单用长疗程三尖杉脂碱(Har)获得长期完全缓解的零星经验，故用Har 4mg/d。但用至6天,因心电图从窦性心律变为心动过速伴T波改变而被迫停用。复查骨髓示CR。CR后辅助以护心药物，仍保留Har，强化两个疗程:(1)HA方案。Har，4mg,d1~11;Ara-C 100mg d4~11。(2)中剂量MA+Har方案(米托蒽醌10mg,d6~8;Ara-C 0.5g/m2，q12h,d6~8;Har 4mg，d1~7)。2005年4月25日染色体分析46,XY。出院前中性粒细胞(N)缺乏,头发眉毛脱落。出院后卧床休息1周，续静脉用抗生素10天。3个疗程化疗期未发生感染。顺利完成干细胞移植前治疗,包括鞘内化疗。患者与胞哥HLA配型不合，其母与之半匹配，遂行HLA单倍型外周血/骨髓干细胞联合移植。因巨细胞病毒抗原(CMV)阳性，用更昔洛韦标准剂量1.0g/d×14天后转阴后。于7月23日行全环境保护。预处理方案采用FBCA方案：氟达拉宾(Fludalubin)50mg/m2,-9~-5天;马利兰(Bu)164mg/kg,分4天静滴;环磷酰胺(Cy)120mg/kg,分2天;抗人胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)300mg/d×5d。GVHD预防：环孢菌素(CsA)3mg/(kg·d)，-1~,甲氨蝶呤(MTX)10mg+1,+3,+6,+11d。8月1日，输注格拉诺赛特(G-CSF)500μg×5天，动员其生母异基因外周血造血干细胞，用COBE Spectra血细胞分离机采集134ml。计数单个核细胞(MNC)剂量为12.4×108/kg，含CD34+细胞7.0×106/kg。在输注前用ATG 20mg孵育1h,去除T淋巴细胞。翌日采集供者骨髓细胞400ml，含CD34+细胞5.1×106/kg。

　　移植后+7d,中性粒细胞下降至0。+10d造血恢复，中性粒细胞升至0.6×109/L。+11d， Plt达26×109/L。+30d骨髓粒系、红系、巨核系增生活跃。+31d行DNA指纹检测植入证据,发现患者基因型与供者一致。+49d出院。出院时WBC 7.1×109/L，Hb 103g/L，Plt 106×109/L。+31、+49天骨髓检查正常。出院后继续服用CsA 4mg/kg。

　　+60d即9月30日,患者双下肢出现瘀点。入院复查：巨细胞抗原(CMV-PCR)阴性。WBC 1.6×109/L，Hb 88g/L，Plt 17×109/L。并进行性迅速下降。血小板抗体阳性。热、糖、酸溶血、抗人球蛋白试验阴性。10月11日WBC 0.6×109/L，Hb 71g/L，Plt 10×109/L，网织红细胞0.006。骨髓增生明显减低，脂肪滴(+++)，巨核细胞未见,形态学符合重型再障。骨髓活检示，脂肪组织间以血浆及血细胞为主，仅见少量粒、红系造血组织。10月12日DNA植入证据指纹图显示3/16基因为受体型，3/16供体型，9/16嵌合型。诊断为延迟性排斥。即给予CsA、骁悉(MMF)和甲基强的松龙(MP)三联抗排斥。2005年10月17日给予供体单个核细胞再移植作救援(Boost)，首次给予0.6×108/kg受体体重。同时加CD25(赛尼哌-抗Tac单抗)25mg。未出现GVHD。故4天后给予冷冻的、格拉诺赛特(G-CSF)500μg×5天动员的生母MNC3.7×108/kg。10月24日出现带状疱疹。右眼肿胀不能闭合,右侧鼻梁、颈后发际周围密集灰红色疱疹。5天后右手、面部疱疹融合成片,渗出。予无环鸟苷和静脉丙种球蛋白，10天后疱疹好转。但右侧三叉神经阵发剧痛,每30min发作1次，疑及神经脱髓鞘病变，用曲马多、美施康定止痛无效，给以针刺合谷、足三里，及平衡针治疗，可即刻止痛。并用中药六味地黄丸为主加减:郁金15g，元胡15g,白芍15g,灵芝10g,太子参15g,徐长卿10g，茯苓15g,淮山药15g,山萸肉10g,甘草5g,熟地15g,泽泻15g,丹皮10g,防风15g,鸡血藤15g，滋补肝肾,行气活血止痛。健脾和胃，清热利湿，用黄连温胆汤：黄连10g,枳壳10g,竹茹12g,陈皮10g,法半夏12g,茯苓15g,炒白术15g,苍术12g,甘草6g,柴胡10g,黄芩12g。12月5日合并细菌感染，先后给予阿米卡星、舒普深抗感染，体温下降至正常。伴上消化道溃疡合并大出血、病毒性角膜炎、扁桃体周围炎、牙周溃疡、肝功能损伤。用巨和粒1.5mg/d×7、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)23天。每周1次输注机采浓缩血小板，共4人份，80U。每周2次输注浓缩红细胞，计6次，共2200ml。血细胞不上升。11月20日WBC 2.6×109/L，Hb 83g/L，Plt 10×109/L。

　　鉴于实体器官如心肾移植后可以用血浆置换治疗[1]的启示，笔者怀疑在异基因的单倍体相合的干细胞移植中的发生排斥反应为激素无效的自身免疫性疾病，在征得医院伦理委员会和患者及家属同意后，遂于11月21、29日实施血浆置换(EPT)治疗。每次用血浆1500ml，白蛋白100ml，ACD液380ml，去除血浆分别2809、2790ml。经首次血浆置换，患者Hb迅速上升，不再输血，神经痛缓解，皮肤疱疹隐退，血象开始上升。12月2日植入证据DNA指纹图示,1/16基因型患者与供者一致。第3次EPT后,全血进一步上升，Hb120~128g/L WBC 7.8~8.1×109/L，Plt 70~96×109/L。比较出现排斥至首次TPE(A组)，首次至2次(B组)，与第3次TPE前(C组)、后(D组)的血常规资料,作方差分析。即把所有血常规原始资料输入统计软件SPSS14.0，组间比较用Oneway -ANOVA。A、B组比较,Hb、WBC、Plt三项的P值，分别为 0.032、0.042、000，均<0.05。但B、C组比较,P值分别为0.023、0.021、0.415。也即，第2次TPE前后，血小板上升不显著。每次TPE前后，血细胞均上升，差异有非常显著性(P<0.01)或显著(P<0.05)。3次TPE后，骨髓增生活跃,各系末见异常。2006年1月10日,即救援后+84天出院。继续用CsA 4mg/kg.d，MMF 1.0 bid，MP(口服片)美卓乐20mg，bid。出院后随访全血细胞正常。植入证据指纹图显示15/16基因为供体型。

　　2 讨论

　　此例血浆置换治疗单倍体相合的干细胞移植后的迟发排斥,为什么有效?笔者在8年前，被迫实施这一行之有效的疗法的当时，还不能回答这个问题。而今天可以试回答如下。异基因干细胞移植之后出现cGVHD的患者的临床表现酷似自身免疫性疾病。可伴有降低、正常和增高的免疫球蛋白血症。这些病例共同的特征是B细胞激活，这是Kuzmina及其同事今年发表的硏究报告[2]。cGVHD可表现为免疫球蛋白异常血症，以及此外的类似于系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎一类自身免疫性疾病一样的临体征和症状，或和其他少见的如阻塞性肺炎、更特异而更严重的诸如自身免疫性溶血性贫血那样的全血细胞减少症。本例患者患者有苔藓样皮炎、一过性肺不张、免疫性全血细胞减少。虽然，实验室检查只发现血小板表面抗体，但是可能有其他“无序抗体”，故血浆置换有效。cGVHD是异基因干细胞移植中最棘手的问题之一。不仅有体液免疫异常，也有T、B各类细胞的异常的不断地复杂的变化，有待进一步硏究。

【参考文献】
  　　1 Zbigniew M.Szccepiorknowski.TPE in renal,rueumatic,and miscellaneous disorders.in aabb Press:Apheresis-Principles and Practice.2nd .Bruce C.Mcleod，2003：375-399.

　　2 Oya Kuzmina,Hildegard T.Greinix,Roman Weigl,et al.Significant differences in Bcell subpopulations characterize patients with chronic graft-versus-host disease-associated dysgammaglubulinemia.Blood,2011,117(7):2265-2274.